ГБУЗ АО "АКПБ" | К ОЦЕНКЕ РИСКА ПРОЯВЛЕНИЙ НАСИЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






К ОЦЕНКЕ РИСКА ПРОЯВЛЕНИЙ НАСИЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

Пономарев О.А., Парняков А.В., Войцеховский В.В., Упадышева С.Л.

Архангельская областная клиническая психиатрическая больница.
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Прогнозировать акты насилия у лиц с психическими и личностными расстройствами чрезвычайно трудно и это признается уже давно многими как зарубежными, так и отечественными исследователями. В настоящее время, возрастает количество доказательств о значимости изучения предикторов риска насилия при психических заболеваниях, возрастает количество методик разработанных по этой проблеме [1,2,3].

Одной из таких методик, позволяющей прогнозировать насилие, является разработанная Webster CD. с коллегами (1997) «Шкала (20 пунктов) менеджмента анамнестических и клинических факторов риска», вторая версия (Historical/Clinical/Risk Management scale — HCR-20:V.II). Данная методика и руководство к ней нами, с разрешения авторов [4], были переведены на русский язык и использованы в настоящем исследовании.

В своей структуре HCR-20 представляет собой перечень факторов риска насильственного поведения. Опросник состоит из 20 признаков, сгруппированных в 10 прошлых («Анамнестических»), 5 настоящих («Клинических») и 5 будущих («Прогностических») параметров. Оценка по HCR-20 происходит по двум направлениям Во-первых, на уровне отдельных признаков, исследователям необходимо определить наличие или отсутствие каждого из 20 индивидуальных факторов риска. Во-вторых, исследователям необходимо интегрировать сведения отдельных признаков при подведении итога или вынесении окончательного решения в отношении риска насилия.

Для записи результатов разработана специальная форма, которая называется «Схема подсчета баллов по HCR-20». Признаки оцениваются по 3-балльной шкале, где «0» указывает на то, что в соответствии с собранной информацией, данный фактор риска отсутствует (нет информации предполагающей наличие данного фактора риска); «1» — фактор риска возможно или частично присутствует; «2» — указывает на явное присутствие фактора риска. При вынесении заключения учитывается сумма набранных баллов, что облегчает выполнение исследовательских задач. При постановке клинических целей важно также уделять внимание значимости отдельных факторов риска. При этом выделение уровней «низкого», «умеренного» и «высокого» риска в отношении насилия, хотя и представляет довольно грубую оценку, но она легко понимаема всеми другими заинтересованными лицами и легко трансформируема в специфические меры.

С помощью HCR-20 нами было проведено обследование 56 больных двух мужских отделений Архангельской областной клинической психиатрической больницы: отделение принудительного лечения и общее психиатрическое отделение. Пациенты в выборках существенно не различались по возрасту, нозологической структуре и длительности психического расстройства. В отделении принудительного лечения 73,1 % обследованных обвинялись в убийстве или причинении тяжкого вреда здоровью, повлекшем смерть потерпевшего. Остальные пациенты были привлечены к ответственности за угрозу убийством, причинение тяжкого вреда здоровью или грабеж. В общепсихиатрическом отделении только 16,7% обследованных больных в прошлом привлекались к уголовной ответственности за хулиганство или преступления имущественного характера.

Результаты обследования с помощью HCR-20 (суммарные баллы и оценка по отдельным пунктам шкалы) приведены в нижеследующей таблице. Как следует из таблицы средняя оценка общего балла по шкале менеджмента в группе больных принудительного лечения почти достигает значения 30 при максимально возможной оценке 40 баллов и превышает аналогичные показатели группы больных общего психиатрического отделения более, чем в 2 раза при высокой степени достоверности различий по критерию Манна-Уитни (р<0,001).

Наибольшие различия (почти в 3 раза) отмечены по третьей (прогностической) фазе исследования по шкале менеджмента: 74% максимальной оценки в группе больных отделения принудительного лечения против 26% максимальной оценки по шкале у больных общего психиатрического отделения. Анамнестические (первая фаза) и клинические (вторая фаза) критерии менеджмента также имели достоверные различия: в группе больных отделения принудительного лечения они превышали аналогичные показатели группы контроля в 2,2 и 1,7 раза соответственно.

Исключение из суммарной оценки в первой фазе исследования пункта А1 («Насилие в прошлом»), как и пункта А7 (социопатические тенденции — «Психопатия», в понимании Hare R.D.), требующего форматизированной оценки с помощью специального опросника PCL-R [5], существенно не меняют указанные выше тенденции. Кроме того, по нашим данным, общая оценка по опроснику PCL-R имеет высокую степень ранговой корреляции Спирмена как с суммарной оценкой (+0,92), так и по всем фазам исследования (от +0,75 до +0,90) по шкале менеджмента анамнестических и клинических факторов риска насилия (HCR-20, V2), в том числе и после исключения из обсчета пункта А7, что согласуется с данными зарубежных исследователей.

Таблица (нет)

Отсутствие различий между группами по отдельным пунктам PCL-20 в первой фазе исследования (анамнез) по показателям А4 («Трудности с трудоустройством»), А6 («Серьезность психического расстройства»), А10 (Нарушение требований надзора в прошлом) и во второй фазе (клиника) по пунктам КЗ (Активная психопатологическая симптоматика серьезного психического заболевания) и К4 («Импульсивность») объясняется условиями подбора групп и сходством жизненных проблем у любого человека с психическим расстройством.

Обращает внимание, что среди изученных предикторов риска насилия более высокие оценки в группе больных отделения принудительного лечения получили такие показатели как молодой возраст (до 20 лет) пациента на момент первого известного в анамнезе эпизода насилия, а также ранние (до 17 лет) проблемы, связанные с адаптацией дома, в школе или обществе. Личностные расстройства, особенно асоциального или эмоционально-неустойчивого типа, как и злоупотребление алкоголем или наркотиками, повышают риск криминального поведения в целом и в отношении насилия в частности.

При оценке отдельных признаков второй фазы (клиника) у больных отделения принудительного лечения в большей степени было выражено недостаточно критическое отношение к своему состоянию, проявляющееся в большей степени неспособности к осознанию и признанию своего психического расстройства, его значения для окружающих, необходимости лечения. Они были также более склонны к негативным оценкам окружающих с высказыванием устойчивых прок-риминальных или антисоциальных взглядов, которые имеют некоторую вероятность перехода в насилие.

Среди прогностических предикторов насилия (третья фаза) следует отметить более высокие у больных отделения принудительного лечения показатели отсутствия возможности в последующем (после выписки) получать личностную поддержку, их большую подверженность воздействию различных дестабилизирующих факторов, стрессу в семье или при трудоустройстве. Малая доступность служб и услуг по месту жительства для сохранения уровня риска в определенных рамках также сказываются на его оценке по этой фазе исследования.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют возможности данной методики как вспомогательного инструмента в процессе оценки риска насилия при психических заболеваниях, а также в планировании и проведении индивидуальной реабилитации и адаптации больных, склонных к насильственному поведению. Совершенствование шкалы и ее стандартизация требует продолжения сбора эмпирических данных, катамнестических исследований.

Литература:

1. Айсаев А. Т. Сравнительная характеристика психически больных с однократными и повторными общественно опасными деяниями //Российский психиатрический журнал - 2003. - № 1.- С. 56-59.
2. Dolan M. and Doyle M. Предикторы риска насилия (British Journal of Psychiatry 2000; 177, 303-311)// Обзор современной психиатрии; вып. 10, 2001
3. Mamie E. Rice, Grant Т. Harris and Vernon L. Quinsey. Оценка проявлений риска насилия (Current Opinion in Psychiatry 2002; 15:589-593) //Обзор современной психиатрии; вып. 17, 2003
4. Webster, С, Douglas, К., Eaves, D., & Hart, S. (1997). HCR-20 Assessing Risk for Violence: Version II. Burnaby, British Columbia: Mental Health, Law & Policy Institute, Simon Frazier University
5. Hare, R. D. (1991) Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Canada: Multi-Health Systems.


© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки