ГБУЗ АО "АКПБ" | УЧИМСЯ ЛЕЧИТЬ ПО-НОВОМУ - Рисполепт конста

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






УЧИМСЯ ЛЕЧИТЬ ПО-НОВОМУ

РИСПОЛЕПТ КОНСТА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРВОГО ПРОЛОНГИРОВАННОГО АТИПИЧНОГО АНТИПСИХОТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ

М. В. Иванов

Санкт-Петербургский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Не вызывает сомнения, что антипсихотики в современной клинической психофармакологии являются наиболее эффективными средствами при лечении шизофрении. Их применение в периоды обострений редуцирует психосоматические симптомы и предотвращает рецидивы, способствуя тем самым реадаптации больных в обществе, когда эти средства применяются для поддерживающего лечения. Вместе с тем претворению научных успехов антипсихотической терапии в повседневную врачебную практику мешает зачастую ряд обстоятельств, обусловленных плохим комплайенсом. Основными причинами, осложняющими процесс рутинного, стандартного применения нейролептиков являются как побочные эффекты препаратов, уровень инсайта, тяжесть заболевания, так и сложность частого приема психотропных лекарств с непродолжительным периодом действия.

Поэтому в целях улучшения комплайенса и режима дозирования для больных с хроническими психическими расстройствами в 60-х годах прошлого века были синтезированы и внедрены во врачебную практику депонированные формы традиционных нейролептиков. Они состоят из эфира того или иного классического антипсихотика, растворенного в масле, который вводится внутримышечно 1 раз в 1-6 недель. Введение в практику депо антипсихотиков обнаружило массу преимуществ по сравнению с пероральными формами. Так, использование уже первых препаратов-депо психотропного ряда повысило эффективность терапии, прежде всего ввиду того, что больной регулярно посещает врача для проведения инъекции, и поэтому доза вводимого лекарства всегда известна и может изменяться. Применение этих средств обеспечивает стабилизацию уровня препарата в сыворотке и уверенность в том, что больной получил лекарство. Комплайенс врача и больного при переводе на депо-препараты, как правило, улучшается, поскольку позволяет пациенту достичь большей автономности. Наконец, парентеральный метаболизм препарата исключает проблемы, связанные с абсорбцией лекарства в желудочно-кишечном тракте и его трансформацией в печени.

Трацидионные депо-нейролептики переносятся лучше, чем их оральные эквиваленты. К главным недостаткам, ограничивающим их применение до настоящего времени, относят симптомы тардивной дискинезии (2), хотя было показано, что депонированные препараты не являются более «тяжелыми» в этом отношении. На приоритет применения депонированных средств в зарубежной психиатрии указывает тот факт, что к 2002 году согласно данным Национального Комитета Здравоохранения Великобритании около 29% пациентов в амбулаторной психиатрической сети получали эти препараты (1).

Постоянно растущий массив публикаций в отечественной и зарубежной печати увеличивает доказательную базу того, что атипичные антипсихотики в сравнении с традиционными нейролептиками показывают у больных шизофренией лучшую долговременную эффективность, безопасность и переносимость. Поэтому понятен особый интерес исследователей к появившемуся на зарубежном фармацевтическом рынке препарату рисполепт конста, произведенному компанией «Янссен Силаг», как к первой пролонгированной форме атипичных антипсихотиков. Ввиду того, что в ближайшей перспективе это лекарство станет доступным для отечественной психиатрической практики, существует необходимость предварительного рассмотрения первоначальных результатов его применения в зарубежных психиатрических клиниках.

Выделяя особенности рисполепта конста, как первого пролонгированного атипичного антипсихотика, следует отметить, что он комбинирует в себе достоинства пролонгированного действия и атипич-ности. Этот препарат, что отличает его от маслора-створимых депо традиционных нейролептиков, растворяется в воде и присутствует в виде микросфер, высвобождающих лекарственное вещество с помощью гидролиза, что делает инъекции менее болезненными (2). Существует 3 вида дозировок препарата: 25 мг, 37,5 мг и 50 мг. Рекомендованная фирмой изготовителем частота в/м инъекций: 1 инъекция в 2 недели.

Использование рисполепта конста требует обязательного соблюдения ряда методических условий. Особого внимания требуют условия его хранения. Препарат должен храниться в специально приспособленных для этого холодильниках при температурном режиме от +2 до +8 градусов по Цельсию. В иных условиях хранения действующее начало утрачивает свою активность в течение 24 часов после разведения (неразведенный препарат может храниться при комнатной температуре до 7 суток). Непосредственно перед инъекцией препарат извлекается из холодильника и вводится больному, когда содержимое ампулы достигает комнатной температуры. Препарат выпускается в упаковке, предназначенной исключительно для внутримышечных инъекций.

Приведенные в литературе данные о проведенных клинических исследованиях рисполепта конста главным образом касаются оценки его эффективности и безопасности как в терапии обострений шизофрении, так и результатов длительного применения в качестве средства вторичной профилактики процессуальных расстройств. В ряде публикаций рассмотрены также изменения показателей качества жизни больных при длительной терапии этим препаратом и фармакоэкономический аспект его использования.

В работе J.M.Kane, M.Eerdekens и соавт. (3) приводятся данные двойного слепого мультицентрово-го плацебо-контролируемого рандомизированного исследования рисполепта конста. Пациенты получали в/м инъекции рисполепта конста в трех дозах (25, 50, 75 мг) или плацебо каждые 2 недели на протяжении 12 недель. Основной мерой эффективности было изменение рейтинга PANSS. Результаты были получены на большой группе больных. Так, из 554 первоначально включенных пациентов, 400 вошли в двойную слепую фазу, из которых 370 прошли больше 2 визитов. В среднем изменения рейтинга по PANSS составили к концу исследования -6,2, -8,5 и -7,4, соответственно среди получавших 25 мг, 50 мг и 75 мг рисперидона. Все эти изменения значительно отличались от группы плацебо, где наблюдался, наоборот, прирост этого показателя, составивших к окончанию терапии +2,6. Пролонгированный рисперидон хорошо переносился больными. Побочные эффекты, связанные с экстрапирамидной симптоматикой, отмечались у 13% пациентов, получавших плацебо, и у 10% пациентов, получавших 25 мг рисперидона; несколько выше уровень этих расстройств был установлен при использовании доз 50 и 75 мг рисперидона. При этом выраженность экстрапирамидных симптомов была легкой на старте и в конце исследования во всех группах. Средняя прибавка веса была несущественной: 0,5 кг, 1,2 кг и 1,9 кг в группах с использованием доз препарата 25 мг, 50 мг и 75 мг соответственно. Боль в месте инъекции характеризовалась больными как незначительная. Авторы пришли к выводам, что пролонгированный инъекционный рисперидон был эффективен и безопасен, что позволяет рассматривать его как новый способ лечения, способный улучшить результаты поддерживающей терапии.

R.Jones, A.Lasser, C.Bossie и соавт. (2) представлена оценка эффективности рисперидона-пролонга у пациентов с шизофренией, которые до назначения этого препарата получали терапию оланзапи-ном. Стартовый суммарный рейтинг баллов по PANSS составлял в исследованных случаях от 60 до 120 баллов. Было проведено 12-недельное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности рисполепта конста в дозах 25 мг, 50 мг и 75 мг согласно полученным результатам из 58 больных, включенных в исследование и прошедших хотя бы один визит после включения, закончили исследование 26 больных (44,8%). Из этого числа 20 пациентов получали инъекции рисперидона-пролонга и только 6 пациентов находились на плацебо терапии. Средний суммарный рейтинг баллов по PANSS существенно снизился у пациентов, получавших рисперидон (от 83 до 88 баллов). Наибольшая редукция у получавших рисперидон-пролонг наблюдалась в пунктах тревога/депрессия, дезорганизация мышления, и в целом по подшкалам негативных и позитивных симптомов. К окончанию исследования оценка по CGI у 58% больных, получавших пролонгированный рисперидон, имела размерность только от 2 до 3, при этом 50% случаев из группы плацебо получили к окончанию курса лечения оценку по CGI-S в пределах от 5 до 7 баллов. Из побочных эффектов терапии рисполептом конста отмечено, что уровень двигательных расстройств по шкале ESRS был низким в начале и не менялся на протяжении исследования. Как субъективная значимость, так и объективная оценка регистрировавшихся проявлений паркинсонизма снижались к концу исследования. Кроме того, у 7% больных отмечалась небольшая прибавка веса; в единичных случаях выявлялись нарушения сна, эпизоды тревоги и головная боль.

В работе M.Turner, M.Eerdkens, M.Jacko и соавт. (8) была изучена безопасность и терапевтическая эффективность пролонгированного рисперидона у стабильных больных шизофренией, ранее получавших депо традиционных антипсихотиков. Выяснялось, как перевод на рисперидон-пролонг отразится на состоянии этих пациентов. Были исследованы больные, которые до начала терапии пролонгированной формой рисполепта получали один из депонированных нейролептиков: флюпентиксол, зукло-пентиксол, флуфеназин или галоперидол на протяжении как минимум последних 4 месяцев. Были использованы 25, 37,5 или 50 мг дозы рисперидона-пролонга с 2-х недельным интервалом между инъекциями в течение 12 недель.

Из первоначально включенных 166 пациентов (средний возраст 42,9 лет) завершили исследование 153 больных (92%). Только у 8% больных лечение было прекращено досрочно. Причиной этого явились регистрировавшиеся стойкие побочные эффекты терапии. В целом из числа наиболее частых нежелательных эффектов были выделены: гиперпролактинемия у 11%, инсомния у 10% и головная боль у 7% больных. В 13% случаев регистрировались кратковременные эпизоды усиления выраженности процессуальной симптоматики, не потребовавшие отмены рисполепта конста. Одновременно было выявлено, что уровень двигательных расстройств по шкале ESRS значительно уменьшился при переводе на рисперидон. В отношении эффективности рисполепта конста авторами было отмечено, что выраженность симптомов по PANSS существенно снизилась: от 56,4 в среднем на старте, до 53,1 в конце исследования (р<0,001). Наибольшая редукция была отмечена для подгрупп симптомов из круга позитивных, негативных, дезорганизации мышления, враждебности/возбуждения и тревоги/депрессии. По CGI- 5 число пациентов, оценивавшихся как умеренные или тяжелые, уменьшилось от 47% в начале терапии рисполептом конста до 36% к концу исследования.

Дозы препарата варьировали в процессе исследования, и их диапозон к окончанию работы составил от 25 мг у 87% пациентов до 37,5 мг у 13% пациентов; отсутствовали случаи с использованием дозы 50 мг рисперидона-пролонга. На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что стабильные пациенты с шизофренией могут эффективно и безопасно переводиться с депо традиционных нейролептиков на рисполепт конста. Для большинства исследований пролонгированного рисперидона в качестве средства вторичной профилактики, проведенных в Германии, был обязателен перевод с предшествующей антипсихотической терапии на рисперидон через переходный 3-недельный период с применением перо-ральной формы этого препарата. В этих исследованиях приняло участие более 1 000 пациентов, и было показано, что рисполепт конста высоко эффективен и хорошо переносится больными. Наряду с этим H.J.Moeller, M.Schmaub, W.Kissing и соавт. (6) было высказано предположение, что пролонгированный рисперидон может явиться качественной альтернативой другим режимам приема антипсихотической терапии и без начального периода перорального приема. В проведенной ими работе была предпринята попытка такого перевода 119 стабильных больных шизофренией, нуждавшихся в длительном антипсихотическом лечении. Пролонгированый рисперидон назначался по 25 мг внутримышечно каждые 2 недели в течение 6  месяцев, доза могла повышаться, если не было адекватного ответа на терапию, до 37,5 и 50 мг. Предыдущее лечение, которое получали пациенты, сохранялось в течение первых 3-х приемов рисперидона. Оценка эффективности проводилась при помощи шкал PANSS и CGI на старте, а затем через 1, 3, 6 месяцев; дополнительно определялась глобальная оценка функционирования (GAF) на старте и в конце исследования. Экстрапирамидные симптомы оценивались по шкале ESRS. Пациенты переводились на рисполепт конста с традиционных пероральных нейролептиков в 14%, депо традиционных нейролептиков в 38% и пероральных атипичных антипсихотиков в 50% случаев. Причинами смены терапии были: недостаточная эффективность предыдущего лечения у 26%, побочные эффекты у 31%, нон-комплайенс у 36% и другие причины у 24% больных.

Согласно полученным итоговым результатам 80 больных, то есть 77,2% из общего числа полностью завершили исследование. Из 39 пациентов (32,8%), выбывших из исследования, 7 были исключены из-за побочных эффектов (акатизия, дискинезия, тремор, обострение психоза), 10 - из-за недостаточного эффекта и 21 по другим причинам (перемена места жительства, прошли не все визиты и т.д.). К концу первого месяца терапии пролонгированной формой рисполепта было установленно существенное улучшение показателей общего рейтинга по PANSS, а также позитивной и негативной подшкал. В последующем показатели PANSS и CGI продолжали уменьшаться до 6 месяца. Параллельно с этим происходило повышение уровня социального функционирования больных: так, средний показатель по GAF улучшился от 59,5 на старте к 65,8 баллам к 6 месяцу.

В отношении побочных эффектов терапии было отмечено, что экстрапирамидные симптомы существенно ослабли через месяц и продолжали претерпевать положительные изменения до конца исследования. Только у 4 пациентов были отмечены потребовавшие коррекции гиперпролактинемические эффекты.

В результте проведенной рабоы исследователи пришли к выводу, что переход на рисперидон-про-лонг с различных антипсихотиков без периода применения перорального рисперидона является безопасным, простым и хорошо переносимым. Ранее полученные эффекты терапии не только поддерживались, но пациенты показывали значительное и постоянное улучшение после перевода на пролонгированную форму рисперидона.

Сравнительное исследование Р.М.Ыогса, J.GJasso-Mosqueda и соавт. (5) касалось проблемы комплайенса при терапии рисполептом конста больных шизофренией. В работе приведены данные, указывающие на существенно больший риск несоблюдения режима поддерживающей терапии при приеме оральных форм антипсихотиков, составляющий 40-60% случаев, чем при применении депонированных форм, где этот показатель имел меньшую выраженность (от 10 до 30% случаев). В работе сравнивался показатель комплайенса на протяжении двух лет в 3-х группах больных, получавших терапию рисполептом конста, оланзапином в пероральной форме и галоперидолом-деканоатом. Согласно результатам исследования число пациентов, остававшихся в программе, было наибольшим при использовании рисполепта конста - 82,7%. Дня оланзапина эта цифра составила 76,3% и для гало-перидола-деканоата - 57,3%. Показатель отсутствия госпитализаций был также более высоким у пациентов, получавших рисперидон - 76,3% случаев, при приеме оланзапина он составил 69,6% случаев, а галоперидола-деканоата - только 47,7% случаев. Частота обострений заболевания составила в группе рисперидона - 23,7%, в группе оланзапина -30,4% и в группе галоперидола-деканоата - 52,3% случаев.

Одновременно этими же исследователями была проверена гипотеза о том, может ли улучшенный комплайенс при использовании рисперидона-про-лонга не только обеспечивать более эффективное лечение, но и снизить финансовые затраты на терапию больных шизофренией по сравнению с галоперидолом-деканоатом и пероральным оланзапином. В итоге применения фармакоэкономических показателей за весь 2-летний период, было установлено, что средние затраты на пациентов, получавших рисперидон, действительно оказались наименьшими, составив 13 168 евро, в то время как на больных, получавших перорально оланзапин, затраты составили 13 280 евро и галоперидол-декано-ат- 16 910 евро.

Целью исследования N.Nasrallah, I.Duchesne, A.Mehnert, C.Janagap (7), проведенного в США, явилось измерение влияния на качество жизни лечения пролонгированным рисперидоном (25 или 50 мг каждые 2 недели) в сравнении с результатами плацебо терапии и этими показателями, установленными для здоровой популяции.

Данные по качеству жизни были собраны в рамках 12-недельного двойного слепого изучения эффективности и безопасности рисперидона-пролон-га в 185 случаях шизофрении с уровнем баллов по PANSS от 60 до 120. Плацебо терапию получали 92 пациента, страдавших этим же заболеванием. Качество жизни измерялось при помощи опросника SF-36. Обследование по шкалам проводилось на старте и в конце исследования. Полученные показатели сравнивались с данными, установленными у здорового населения.

Стартовые уровни качества жизни были сравнимы в обеих терапевтических группах с заметным снижением по сравнению с нормой. К концу исследования у пациентов, получавших плацебо, показатели качества жизни оставались сниженными. Пациенты, получавшие рисперидон, к 12 неделе наоборот не выявляли достоверных различий в отношении этих показателей с показателями, полученными в здоровой популяции. Конкретно в этой группе активной терапии было отмечено улучшение показателей в 6 из 8 разделов SF-36, которые включали вопросы, касавшиеся общего самочувствия, физического функционирования, витальных побуждений, социального функционирования, эмоционального и физического здоровья.

В заключении представляется возможным отметить, что исследование пролонгированной формы рисполепта означает новые возможности для оптимизации стационарной и постгоспитальной терапии шизофрении. Конечно, многие из первоначально установленных данных при изучении этого препарата в психиатрической практике требуют проверки и уточнения, но ряд результатов, уже установленных к настоящему времени, дает основание считать риспо-лепт конста эффективным и безопасным психотропным средством для терапии шизофрении и ресоциализации больных в постгоспитальном периоде.


(Журнал "Социальная и клиническая психиатрия" №2 2004 год)

© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки