ГБУЗ АО "АКПБ" | МЕСТО РИСПОЛЕПТА В СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






МЕСТО РИСПОЛЕПТА В СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Составлено к.м.н., заместителем главного врача НЦПЗ РАМН, старшим научным сотрудником отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний Каледой В.Г.

ВВЕДЕНИЕ

Окончание ХХ века ознаменовалось появлением нового класса психотропных препаратов - атипичных антипсихотиков. Наиболее известным среди них является рисполепт (рисперидон), разработанный и производимый бельгийской фармацевтической компанией «Янссен Фармацевтика Н.В.». За пять лет, прошедших с момента регистрации в России, рисполепт не только получил признание в практической психиатрии, но произошло значительное расширение показаний к его назначению. Применявшийся первоначально только в качестве препарата для поддерживающей терапии, рисполепт нашел сегодня широкое применение как при терапии острых и подострых эндогенных психозов, так и затяжных вялотекущих состояний, как у взрослых пациентов, так и в детско-подростковом и старческом возрасте.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Рисполепт - это селективный моноаминергический антагонист с уникальными свойствами. По химическому строению препарат является производным бензизоксазола. В основе механизма его действия, как и других атипичных антипсихотиков, лежит центральный серотонин-дофаминовый антагонизм.

химическое строение

Рисполепт обладает высоким аффинитетом как к серотониновым 5-НТ2А, так и к дофаминовым D2 -рецепторам. При этом сродство к серотониновым рецепторам более выражено, чем к дофаминовым. Соотношение потентности 5-НТ2А/D2 равно 20. Для рисполепта характерна избирательность в воздействии на дофаминовые рецепторы, расположенные в мезолимбическом и мезокортикальном трактах, с нарушением функции которых принято связывать появление психотической симптоматики. В терапевтических дозах препарат практически не затрагивает те тракты, которые ответственны за формирование нежелательных побочных эффектов (в первую очередь экстрапирамидных симптомов, гиперпролактинемии). Блокада рисполептом дофаминовых рецепторов в мезолимбическом тракте обуславливает его основной антипсихотический эффект, для достижения которого достаточно 40-60 % блокады данных рецепторов. Более высокая степень блокады не увеличивает эффективность нейролептиков, а приводит к появлению нежелательных побочных явлений. Воздействие рисполепта на 5-НТ2А серотониновые рецепторы обеспечивает компенсаторное повышение концентрации дофамина в нигростриальной системе и тем самым уменьшает выраженность экстрапирамидных побочных эффектов, обусловленных дофаминблокирующим действием препарата в данной системе головного мозга. Кроме этого, воздействием рисполепта на постсинаптические серотониновые 5-НТ2А рецепторы, локализующиеся преимущественно в коре больших полушарий головного мозга, обеспечивается сглаживание дефицитарной симптоматики, свойственной шизофреническому процессу. Способность рисполепта редуцировать негативную симптоматику связывают с его воздействием на мезокортикальные дофаминовые рецепторы, которые повышают функции лобной доли коры головного мозга. Препарат также оказывает слабое подавляющее влияние на D1 и D6 рецепторы, а более выраженное блокирующее действие - на D2-подобные рецепторы (D3, D4) и на D7. По мнению ряда исследователей, главной особенностью клинического действия атипичных нейролептиков является восстановление соотношения активности D2/D4, вследствии чего нормализуется баланс функций различных частей дофаминовой системы. Значение D6 и D7-рецепторов пока мало изучено.

Рисполепт связывается также с а1- адренорецепторами, и в меньшей степени с Н1-гистаминовыми и а2 -адренорецепторами. Низкое сродство к Н1-гистаминовыми рецепторам объясняет слабый седативный эффект препарата. Благодаря данной особенности при фармакотерапии рисполептом не развиваются такие осложнения как булимия и значительное повышение массы тела.

Необходимо отметить, что рисполепт не обладает сродством к холинергическим рецепторам, в связи с чем при терапии рисполептом также не характерно появление как периферических (нарушение зрения, сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, обусловленная спазмом сфинктера и атонией мочевого пузыря, задержка эякуляции, нарушения аккомодации), так и центральных (утяжеление когнитивных расстройств) антихолинергических эффектов. Последнее обстоятельство делает рисполепт препаратом выбора при терапии когнитивных расстройств.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Рисперидон после перорального приема полностью абсорбируется, достигая пиковых концентраций в плазме через один-два часа. Пища не оказывает влияния на абсорбцию препарата, поэтому рисперидон можно назначать независимо от приема пищи.

Рисперидон метаболизируется ферментом цитохром Р-450 IID6 до 9-гидрокси-рисперидона, который обладает аналогичным рисперидону фармакологическим действием. Рисперидон и 9-гидрокси-рисперидон составляют активную антипсихотическую фракцию. Другим путем метаболизма является N-дезалкилирование.

После перорального приема период полувыведения рисперидона составляет около 3 часов. Период полувыведения 9-гидрокси-рисперидона и активной антипсихотической фракции - 24 часа. Равновесная концентрация рисперидона в организме у большинства пациентов достигается в течение 1 дня, а 9-гидрокси-рисперидона - 4-5 дней. Концентрации рисперидона в плазме прямо пропорциональны дозе препарата.

Рисперидон быстро распределяется в организме. Объем распределения составляет 1-2 л/кг. В плазме рисперидон связывается с альбумином и альфа-1-гликопротеином. Рисперидон на 88% связывается белками плазмы, 9-гидрокси-рисперидон - на 77%. Через неделю приема препарата 70% дозы выводится с мочой, 14% - с калом. В моче рисперидон и 9-гидрокси-рисперидон составляют 35-45% дозы. Остальное количество составляют неактивные метаболиты.

Исследование однократного приема препарата выявило высокие уровни активных концентраций в плазме и медленное выведение у пожилых пациентов и у пациентов с почечной недостаточностью. Концентрации рисперидона в плазме у пациентов с печеночной недостаточностью были нормальными.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

клиническое применение

(0-отсутствие признака, 1-минимально выражен, 2-слабо выражен, 3-умеренно выражен, 4-сильно выражен, 5-очень сильно выражен)

Рисполепт является современным мощным нейролептиком с выраженным общим антипсихотическим, антибредовым и антигаллюцинаторным действием. Общее антипсихотическое, или «инцизивное», действие проявляется в способности недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза. В первую очередь это проявляется в воздействии на острую психотическую симптоматику, представленную чувственным бредом, напряженностью, аффектом страха, тревогой, растерянностью. Этот эффект рисполепта проявляется в течение первой недели терапии. С общим антипсихотическим действием связывают способность нейролептика препятствовать прогредиентности течения заболевания. Селективное антипсихотическое действие рисполепта проявляется в его воздействии на галлюцинаторную, псевдогаллюцинаторную и бредовую симптоматику. Данные свойства препарата проявляется после общего антипсихотического действия. Необходимо отметить, что из имеющегося на сегодняшний день арсенала нейролептиков антигаллюцинаторное действие наиболее выражено у рисполепта. Антикататоническое и антиманиакальное действия рисполепта выражены умеренно. Седативный эффект практически отсутствует. Экстрапирамидные неврологические побочные эффекты препарата имеют слабую выраженность, носят дозозависимый характер, возникают, как правило, в начале терапии. Гипотензивный эффект представлен минимально. Препарат обладает активирующим действием, в связи с чем в начале терапии может отмечаться взбудораженность, нарушение сна. Современный опыт применения рисполепта свидетельствует о наличии у него отчетливого антинегативного действия, которое проявляется как в отношении первичной, собственно дефицитарной, негативной симптоматики, так и в отношении вторичной негативной симптоматики, которая обусловлена психотическими расстройствами, явлениями нейролепсии, связанными с предшествующим приемом классических нейролептиков, а также проявлениями постпсихотической депрессии и психологической реакцией больного на болезнь.

ПРИМЕНЕНИЕ РИСПОЛЕПТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СИНДРОМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

В многочисленных исследованиях установлена высокая эффективность рисполепта как при купировании острых, подострых и хронических психотических состояний различной нозологической принадлежности, так и в качестве профилактической, противорецидивной терапии. Рисполепт характеризуется широким спектром антипсихотической активности, что проявляется в его высокой эффективности при терапии различных синдромальных состояний. Скорость наступления терапевтического эффекта зависит от психопатологических особенностей синдрома, что определяет различие в рекомендациях выбора оптимальной дозы препарата и продолжительности лечения. Следует также отметить, что при терапии рисполептом также сохраняют актуальность общие рекомендации к определению дозы нейролептиков, в соответствии с которыми необходимо учитывать как возрастные, так и половые различия больных. В детско-подростковом, пожилом и старческом возрасте, а также у женщин дозы должны быть ниже. При повторных приступах, в отличие от манифестных состояний, дозы рисполепта выше, и возможно их более быстрое увеличение.

Cравнительная характеристика эффективности Рисполепта при различных синдромальных состояниях

Синдромальная характеристика

Степень эффективности

Острый галлюцинаторно-бредовой

+++

Хронический галлюцинаторно-бредовой

  • бредовой вариант

  • галлюцинаторный вариант

++

+++

Маниакальный

и маниакально-бредовой

++

Депрессивно-бредовой

+++/++

Кататонический

++

Острый парафренный

++

Хронический парафренный

+/++

Сенесто-ипохондрический

+++

Психопатоподобный

+++

Обсессивно-компульсивный

++

Деперсонализационный

++

Психотические и поведенческие симптомы деменции

+++

При терапии рисполептом больных приступообразной шизофренией с галлюцинаторно-бредовой структурой приступа, в клинической картине которого выражены проявления острого чувственного бреда, позитивная динамика состояния отмечается уже в течение первых двух недель. В первую очередь под воздействием рисполепта уменьшается растерянность, исчезает напряженность. На следующем этапе происходит относительно гармоничная редукция как бредовой, так и галлюцинаторной симптоматики, с некоторым опережением редукции галлюцинаторной симптоматики. При этом влияние препарата на бредовую симптоматику неоднородно. В первую очередь, под воздействием рисполепта снижается интенсивность острого чувственного бреда, после чего становится очевидным влияние препарата на бредовые идеи воздействия, значения, явления открытости мыслей, тогда как персекуторные идеи редуцируются в более поздние сроки. Необходимо отметить, что на фоне терапии рисполептом, уже на 2-3 неделе лечения поведение больных становится вполне упорядоченным, несмотря на то, что больные могут еще испытывать обманы восприятия, высказывать бредовые идеи.

Описанные закономерности редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств при лечении рисполептом в период обострения шизофрении заметно отличаются от таковых при лечении типичными нейролептиками, как по скорости, так и по силе антипсихотического эффекта. Кроме того, на фоне терапии рисполептом очень редко отмечаются явления неспецифической седации, заторможенности и сомнолентности больных, которые характерны для терапии традиционными нейролептиками.

Рисполепт показал высокую эффективность не только при купировании острых галлюцинаторно-бредовых приступов, но, что особенно важно, и при терапии подострых и хронических галлюцинаторно-параноидных состояний в рамках приступообразно-прогредиентной и непрерывнотекущей форм шизофрении. Редукция психопатологической симптоматики происходит при этих формах более постепенно. Следует отметить, что именно при этих состояниях классические нейролептики обладают недостаточной эффективностью.

Для купирования галлюцинаторно-бредовых расстройств в большинстве случаев требуется применение препарата в дозе 6-8 мг/сут, поддерживающая доза рисполепта зависит от выраженности психопатологических проявлений синдрома, указывающих на остроту состояния и прогредиентность заболевания. При отчетливо приступообразной форме заболевания поддерживающая доза рисполепта может быть постепенно снижена до 4 мг/сут. При приступообразно-прогредиентных и нерерывно-текущих состояниях, в том числе при галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении, поддерживающая доза должна оставаться сравнительно высокой - 5-6 мг/сут. Имеющийся опыт показывает, что при попытках уменьшить суточную дозу рисполепта больные начинают отмечать появление «шумов», «отдельных голосов», которые на первых порах существенно не сказываются на поведении больного, но может свидетельствовать об обострении состояния.

Выраженное общее антипсихотическое действие рисполепта позволяет применять данный препарат при купировании гипоманиакальных, маниакальных и маниакально-бредовых состояний, которые отмечаются как при маниакально-депрессивном и шизоаффективном психозах, так и при приступообразных формах шизофрении. При этих состояниях предпочтительно назначение рисполепта в виде раствора, так как по имеющимся данным, которые носят предварительный характер, раствор рисполепта обладает более выраженным общим антипсихотическим и антиманиакальным действием. (Необходимо помнить, что препарат не совместим с чаем, колой, разрушается при температуре выше 60 градусови при замораживании). Отчетливый эффект терапии рисполептом отмечается уже в первые дни. При этом с ослаблением маниакального возбуждения исчезают идеи величия, проявления острого чувственного бреда и, отмечающиеся в отдельных случаях на высоте состояния, псевдогаллюцинаторные расстройства.

Наиболее полно удается раскрыть терапевтические качества рисполепта при назначении его в амбулаторных условиях больным с повторными маниакальными и маниакально-бредовыми состояниями, с отказом от приема традиционных нейролептиков из-за их побочных эффектов. По минованию острого состояния, больные отмечают, что на фоне терапии рисполептом не возникали тягостные ощущения заторможенности и скованности, которые возникали у них ранее при приеме галоперидола и аминазина. Для купирования выраженного психомоторного возбуждения эффективности рисполепта недостаточно, в таких случаях целесообразно назначение инъекционных форм классических нейролептиков.

Для лечения больных с маниакальным состоянием требуется относительно высокая доза рисполепта - 6-8-10 мг/сут. Именно в этих случаях целесообразно форсированное увеличение суточной дозы. Уменьшение дозы препарата должно производиться очень медленно, сугубо индивидуально. Средняя поддерживающая доза составляет 3-4 мг/сут. В отдельных случаях, при купировании маниакального возбуждения целесообразно дополнительно назначать нормотимики, малые нейролептики с седативным действием или транквилизаторы. После завершения маниакально-бредового приступа у некоторых больных может отмечаться развитие постпсихотической депрессии. Однако развитие данного состояния необходимо рассматривать как общую закономерность течения эндогенного заболевания, а не как следствие депрессогенного действия рисполепта.

Эффективность рисполепта при депрессивно-бредовых состояниях различна и зависит от их разноновидностей. Наибольшая эффективность отмечается при наличии в структуре приступа острого чувственного бреда с инсценировкой, вербальными иллюзиями, ложными узнаваниями. В зависимости от выраженности депрессивной составляющей синдрома и наличия тревоги, больные могут нуждаться в дополнительном назначении антидепрессантов, транквилизаторов, или нейролептиков с седативным действием. Среди антидепрессантов акцент делается на препаратах с седативным действием (амитриптилин, золофт, феварин). В отдельных случаях возможно назначение паксила и ципрамила, однако при их назначении необходимо соблюдать осторожность в связи с их активизирующим действием. Назначение флюоксетина и ремерона противопоказано. Доза рисполепта при данных состояниях должна увеличиваться сравнительно быстро и достигать 5-6 мг/сут.

При наличии в структуре приступа наряду с идеями обвинения, самообвинения, греховности, большого удельного веса бредовых идей ипохондрического содержания, а также жалоб сенестопатического характера, для достижения терапевтического эффекта требуется больший промежуток времени. Вопрос о назначении дополнительной терапии решается сугубо индивидуально в зависимости от особенностей состояния больного. Доза рисполепта в этих сучаях может увеличиваться постепенно и должна достигать 4-6 мг/сут.

При затяжных депрессивно-бредовых состояниях с преобладанием бреда преследования, выраженным аффектом страха, наличием в структуре приступа акоазмов, окликов, а в ряде случаев и вербальных иллюзий эффект на фоне терапии рисполептом развивается в течение длительного времени. Полноценная критика к перенесенному состоянию, как правило, не появляется, хотя часть больных формально соглашается с болезненным характером имеющихся у них расстройств. Постепенно бредовые идеи теряют свою актуальность, исчезает страх перед преследователями. Необходимо отметить, что подобные состояния являются относительно более резистентными к терапии, хотя отмечается большая положительная динамика на фоне лечения рисполептом, чем при терапии традиционными нейролептиками. При этих состояниях доза рисполепта должна быть достигать 5-8 мг/сут.

Рисполепт нашел свое применение при купировании кататонической симптоматики. Общеизвестно, что подобные состояния крайне трудны для терапии типичными антипсихотиками и зачастую резистентны к проводимой терапии, которая нередко сочетается с ЭСТ. Успешность применения и степень эффективности рисполепта зависит как от дозы и длительности применения препарата, так и от выраженности проявлений кататонической симптоматики. Эффект проявляется значительно позже, чем при терапии аффективно-бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояний. Для более успешного купирования кататонической симптоматики в начале курса лечения целесообразно назначать рисполепт в сочетании с бензодиазепинами. При доминировании в приступе кататонической симптоматики адекватной является доза рисполепта 4-8 мг/сут. Первые признаки улучшения появляются к концу третьей-четвертой недели терапии. Ступорозные состояния сменяются субступорозными, исчезают явления восковой гибкости, больные становятся более подвижны, а их двигательная активность становится целесообразной. Параллельно с редукцией двигательных нарушений уменьшаются проявления негативизма, исчезает мутизм, больные начинают самостоятельно принимать пищу, хотя при этом пассивная подчиняемость, индифферентность эмоциональных реакций сохраняются длительно. По минованию выраженных кататонических проявлений сохраняющиеся признаки дезорганизации мышления требуют длительной терапии.

Рассматривая возможность применения рисполепта при терапии приступов парафренной структуры, следует отметить, что терапевтическая тактика и дозы препарата должны определяться выраженностью и остротой парафренного синдрома. Острота состояния проявляется преобладанием в клинической картине неустойчивых, крайне нелепых бредовых идей, преимущественно относящихся к фантастическим идеям величия, сопровождающихся экзальтированностью, вычурным пафосом, нередко с кататоническими включениями. При острой парафрении суточная доза рисполепта должна составить 4-8 мг, эффект препарата проявляется к 3-4 недели терапии. Поскольку седативный эффект рисполепта выражен незначительно, на первом этапе возможна его комбинация с нейролептиками, обладающими седативным эффектом (аминазин, хлорпротиксен). Если парафренное состояние развилось на высоте маниакального аффекта, то целесообразно дополнительное назначение нормотимиков.

Затяжные и хронические парафренные состояния характеризуются относительно стабильными идеями величия, бредом большого масштаба, а также конфабуляторным бредом. Терапия в данном случае будет направлена на бредовую составляющую синдрома и требует применения рисполепта в суточной дозе 4-8 мг в течение длительного времени. Динамика регресса симптоматики происходит с постепенной утратой систематизации бредовых построений, снижением удельного веса конфабуляторных проявлений, дезактуализацией переживаний, появлением формальной критики. Несколько обособленно в ряду парафренных состояний стоит галлюцинаторная форма, где на первый план в структуре приступа выступают галлюцинаторные переживания. При этом редукция симптоматики идет с постепенного угасания галлюцинаторных расстройств, существенно опережая имеющие место бредовые расстройства.

Доза рисполепта при всех разновидностях парафренных состояний должна быть достаточно высокой и достигать 6-8 мг/сут.

Дозы рисполепта в мг при разных психотических состояниях

Синдромальная характеристика

Активная терапия

Этап становления ремиссии

Ремиссия

Острый галлюцинаторно-бредовой

4-8

4-6

4-5

Хронический

галлюцинаторно-бредовой

5-8

5-6

5-6

Маниакальный

и маниакально-бредовой

4-10

4-6

3-4

Депрессивно-бредовой

4-6

3-6

3-4

Кататонический

4-8

4-6

4-6

Острый парафренный

4-8

4-6

4-6

Хронический парафренный

4-8

4-6

4-6

Рисполепт показал высокую эффективность при терапии различных психопатологических состояний в клинике «большой психиатрии». В одних случаях отмечается быстрое наступление эффекта, в других случаях отмечается длительных этап постепенной редукции симптоматики. Рисполепт следует рассматривать как препарат первого выбора при терапии галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояний. Вопрос о назначении рисполепта при маниакальных, маниакально-бредовых, кататонических и парафренных состояниях должен решаться индивидуально, исходя их конкретной клинической ситуации. В соответствии с общепринятыми в психофармакотерапии представлениями делать вывод о неэффективности нейролептика возможно через 6 недель терапии. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта при применении рисполепта при психотических состояниях, препаратом второго ряда становится клозапин (азалептин). Необходимо отметить, что в отдельных случаях оптимальным становится комбинированное назначение рисполепта и клозапина, что дает положительные клинические результаты, и не приводит к каким-либо осложнениям. Подобный опыт описан и в зарубежных руководствах по психофармакотерапии. В настоящее время в клинической практике широкое применение получило и дополнительное назначение рисполепта к проводимой терапии клозапином, особенно в тех случаях, когда выраженность побочных эффектов на фоне лечения клозапином не позволяет проводить терапию в необходимых суточных дозировках. В случае появления на фоне терапии рисполептом выраженных экстрапирамидных явлений или побочных эффектов, связанных с гиперпролактинемией препаратами выбора могут являться зипрекса (оланзапин) и сероквель (кветиапин).

Рисполепт показал высокую терапевтическую эффективность и в клинике пограничной психиатрии. В первую очередь это относится к обсессивно-фобическим, сенесто-ипохондрическим, психопатоподобным, и в несколько меньшей степени, деперсонализационным состояниям, которые традиционно рассматриваются в рамках вялотекущей шизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10).

Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют, что рисполепт обладает достаточно высокой антиобсессивной активностью. В основе всех обессивно-фобических расстройств (ОФР) лежит дисбаланс серотониновой нейротрансмиттерной системы. Основным подходом к терапии данных состояний является использование комбинированных психофармакологических методик, включающих серотонинергический антидепрессант и нейролептик. Благодаря высокому аффинитету рисполепта к серотониновым рецепторам, его применение является оправданным и адекватным современным представлениям о природе возникновения обессивно-фобических и, в частности, обессивно-компульсивных расстройств. При терапии данных состояний рисполепт используется в гибких дозировках от 0.5 до 6 мг/сут (в зависимости от структуры психопатологических расстройств, соматического состояния и индивидуальной чувствительности больного). Структура ОФР в рамках шизофрении представлена достаточно обширным спектром клинических проявлений (панфобии, агорафобии, социофобии, обессивно-компульсивные расстройства, обссесии экстракорпоральной угрозы), а также включает в себя негативные расстройства. При терапии фобических расстройств, отмечено, что лучший эффект достигается при лечении рисполептом социофобий и агорафобий, в меньшей степени подвергаются регрессу состояния с доминированием в клинической картине панфобий. Кроме того, препарат обладает достаточно высокой анксиолитической активностью, что позволяет купировать тревогу, являющуюсяя одним из основных патогенетических механизмов ОФР. В ряде случаев необходимо дополнительное назначение транквилизаторов. Рассматривая применение рисполепта в терапии обессивно-компульсивных расстройств, отметим, что эта проблема остается формой психической патологии, сложной для терапии. Постепенная редукция симптоматики под влиянием рисполепта происходит неравномерно, в зависимости от преобладания в клинической картине идеаторных или двигательных навязчивостей, от выраженности проявлений острой тревоги. У пациентов с навязчивостями повторного контроля (сомнения в полноте и правильности совершенных действий), так же как и в случае с контрастными навязчивостями (страх причинения вреда себе или окружающим, навязчивые мысли), где доминирует идеаторный компонент, применение рисполепта в течение 3-8 недель приводит к отчетливой редукции обессивно-компульсивных нарушений. Если доминируют идеообсессивные расстройства (фобии эктракорпоральной угрозы, мизофобия со сложной системой защитных ритуалов), рассматриваемые в рамках так называемой злокачественной болезни навязчивостей, эффективность рисполепта несколько ниже, отмечается лишь фрагментарная редукция лишь некоторых психопатологических составляющих синдрома.

Сенесто-ипохондрические расстройства - хотя и отражают относительно неглубокий уровень нарушения психической деятельности, тем не менее, представляет трудности для терапии. Нередко сенестоипохондрическая симптоматика реализуется в рамках тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Необоснованное беспокойство по поводу тяжелого и неизлечимого заболевания, сопровождающееся тягостными телесными ощущениями, зачастую сочетается с компонентами аффективных и истерических расстройств. Динамика редукции симптомов при терапии рисполептом начинается с уменьшения аффективной заряженности на 1-2 неделе терапии, в дальнейшем постепенно происходит редукция сенестопатических ощущений и переживаний. К концу второй - началу 3 недели происходит постепенное уменьшение неприятных телесных ощущений, дезактуализация темы соматического неблагополучия. Клиническая эффективность рисполепта проявляется не только постепенным уменьшением выраженности сенестоипохондрической симптоматики, но и редукцией вторичных негативных феноменов (когнитивных дисфункций, социальной отгороженности). Большой удельный вес аффективной патологии, наличие в структуре синдрома тревожно-депрессивных проявлений являются предикторами хорошего прогноза и достаточного эффекта при терапии рисполептом. Выраженная ипохондрическая симптоматика является показанием для использования комбинации рисполепта с антидепрессантами. Рекомендуемые суточные дозы рисполепта 2-6 мг, не являются облигатными для использования, а клинический подбор дозы зависит от длительности существования расстройства, его выраженности, удельного веса аффективной заряженности, наличия в клинической картине негативных расстройств.

Рисполепт нашел применение при терапии деперсонализационных расстройств, проявляющихся нарушением самосознания личности со специфическим ощущением отчуждения. Характерной клинической особенностью является присутствие в клинической картине этих расстройств разнообразных дереализационных феноменов. Деперсонализационные расстройства в структуре синдрома подвергаются редукции незначительно и требуют комплексного подхода к терапии, при котором рисполепт используется в относительно небольших дозах 2-4 мг/сут совместно с антидепрессантами и транквилизаторами. Однако если рассматривать компоненты синдрома, то лучший ответ на терапию отмечается в случае превалирования проявлений соматопсихической деперсонализации. При доминировании в структуре синдрома тревоги показано дополнительное назначение анксиолитиков.

Что касается терапии психопатоподобных расстройств при вялотекущих состояниях, то рисполепт применяется как корректор поведения для смягчения клинических проявлений синдрома. Характерная для этих состояний дисгармония психической деятельности, исключительная нетерпимость, недисциплинированность, с дисфорическим настроением, тягой к легким развлечениям и примитивным удовольствиям, нередко сочетается с влечением к алкоголю и сексуальными девиациями. Все вышеуказанное делает затруднительным и порой совершенно невозможным как существование пациента в микросоциуме семьи, так и препятствует его социальной и профессиональной адаптации. При использовании рисполепта в среднесуточной дозе 4-6 мг уже в течение первых недель наблюдается уменьшение аффективной возбудимости. В дальнейшем постепенно происходит купирование основных проявлений агрессии, раздражительности, заметно сглаживаются явления дисфории. Помимо этого, лечение психопатоподобных проявлений рисполептом в дозе 2-4 мг/сут в качестве длительной поддерживающей терапии преследует цель снижения прогредиентности процесса и повышения возможности адекватной социальной реабилитации.

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ

Известно, что в кризовые возрастные периоды при выборе нейролептика особо актуальным становится поиск препарата с минимально выраженными побочными эффектами. Из современных атипичных нейролептиков рисполепт является наиболее изученным при терапии данных категорий больных.

Особенности терапии больных детского и подросткового возраста.

В исследованиях детских психиатров показано, что рисполепт может с успехом применяться в детской психиатрии, начиная с дошкольного возраста. В первую очередь, это относится к психическим нарушениям эндогенного круга: детский аутизм и детская шизофрения. Нередко страх родителей перед назначением ребенку психотропного препарата, перед возможностью развития так называемого «зомби-эффекта» часто становится причиной категорического отказа от лечения в психиатрической клинике и помощи специалистов. Поэтому для детских психиатров крайне важен профиль безопасности и переносимости лекарственных средств, так как врачами всегда принимается во внимание перспектива долгосрочного (подчас, многолетнего) лечения пациентов.

Эффект рисполепта становится очевиден через 3-4 недели от начала его применения. У детей он особо эффективен при бредовом поведении с агрессией, галлюцинаторных расстройствах, бредоподобном фантазировании, выраженных фобиях, панических состояниях. Рисполепт доказал высокую активность при полиморфных приступах, в клинической картине которых значительное место занимают кататонические и гебефренические проявления.

При длительном лечении рисполептом заметно уменьшаются негативные расстройства. Дети становятся более эмоциональными, проявляют ласку, заботу о близких, постепенно исчезает моторная и идеаторная заторможенность. Возрастает психическая активность, уменьшаются когнитивные расстройства, восстанавливаются навыки речи, самообслуживания. Игровая деятельность приобретает целесообразный характер, появляется чувство юмора, заметно сглаживаются неадекватность поведения, эмоциональных реакций, соматовегетативные проявления. Обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные проявления, психомоторное возбуждение и агрессивность также являются чувствительными к рисполепту.

В проведенных исследованиях отмечается не только высокая эффективность рисполепта в дозе от 2 до 8 мг/сут, но и безопасность длительной терапии рисполептом детей дошкольного, младшего школьного и препубертатного возраста. При этом в первые дни терапии могут иметь место отдельные побочные эффекты (нарушение сна, гипертермия, головные боли, двигательное возбуждение), которые не требуют отмены или уменьшения дозы рисполепта.

Особенности терапии больных пожилого и старческого возраста

Рисполепт широко применяется при терапии шизофренических психозов позднего и старческого возраста. Доза препарата при такой патологии подбирается индивидуально в зависимости, как от выраженности психопатологической симптоматики, так и от соматического состояния больного в диапазоне от 2 до 6 мг/сут.

Рисполепт зарекомендовал себя в качестве препарата выбора при терапии психотических и поведенческих симптомов у пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой и сочетанной деменцией. Данные состояния являются серьезной социальной проблемой, так как они существенно ухудшают качество жизни пациентов и членов их семей. При выборе тактики терапии данного контингента больных остро стоит вопрос о необходимости сохранения хрупкого баланса между пользой, заключающейся в купировании вышеуказанных состояний, и потенциальными осложнениями, связанными с приемом психотропных препаратов. К сожалению, в данной возрастной группе побочные явления возникают не только чаще, чем у взрослых пациентов, и переносятся тяжело, но не редко они носят необратимый характер. В первую очередь это относится к экстрапирамидным симптомам, центральным и периферическим антихолинергическим эффектам, а также к таким осложнениям как резкое когнитивное ухудшение и состояние спутанности.

Рекомендуемая стартовая доза рисполепта при лечении психотических (бредовые, галлюцинаторные, галлюцинаторно-бредовые) и поведенческих (агрессия, блуждание, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение, бесцельная активность, попытки ухода из дома, перебирание вещей) симптомов деменции должна составлять 0,5 мг/сут. Эта доза назначается не менее чем на 2 дня. Дальнейшее увеличение дозы рисполепта рекомендуется производить индивидуально, с постепенным увеличением дозы не более чем на 0,5 мг/сут. Рекомендуемая оптимальная доза 1-2 мг/сут.

На фоне терапии рисполептом поведение больных становится более упорядоченным, уменьшается возбудимость и агрессивность, восстанавливается ритм сон-бодроствование. При наличии в клинической картине галлюцинаторных и/или бредовых расстройств, происходит их редукция. Необходимо отметить, что лечение рисполептом в вышеуказанных терапевтических дозах не вызывает клинически значимых нежелательных сердечно-сосудистых явлений, отклонений на ЭКГ и в лабораторных исследованиях, периферических а также центральных антихолинергических эффектов в виде утяжеления когнитивных расстройств. После купирования вышеуказанной симптоматики рекомендуется постепенное уменьшение дозы рисполепта.

Таким образом, имеющийся опыт применения рисполепта в гериатрической практике позволяет утверждать, что его применение даст возможность существенно улучшить как состояние данного контингента больных, так и облегчит уход за ними.

РИСПОЛЕПТ В КАЧЕСТВЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Проблема оптимизации и повышения эффективности профилактической, противорецидивной терапии до настоящего времени остается актуальной. С одной стороны, на фоне приема традиционных нейролептиков (включая депонированные формы) частота обострений остается достаточно высокой, с другой стороны, побочные эффекты, связанные с профилем их рецепторного взаимодействия, снижают качество жизни, уменьшают эффективность социально-реабилитационных мероприятий, существенно увеличивают стигматизацию больных. Не случайно в общественных местах эти больные, в первую очередь, обращают на себя внимание шаркающей походкой, заторможенностью, амимичностью, что во многом обусловлено нейролептической терапией. Необходимо отметить, что традиционные нейролептики не только не способны воздействовать на проявления когнитивного дефицита, свойственного шизофрении, но из-за блокады центральных холинергических рецепторов усиливают когнитивные расстройства, что становится препятствием для продолжения образования, высококвалифицированной работой даже для больных с отчетливым приступным течением заболевания. Длительная терапия традиционными нейролептиками нередко приводит к формированию так называемой «психофармакотоксической энцефалопатии», проявляющейся интеллектуальным снижением, выраженными мнестическими нарушениями, эмоциональной неустойчивостью, психической гиперестезией, вспышками тревожного возбуждения, истероподобными проявлениями. Субъективно больные нередко ощущают себя, «как в смирительной рубашке», жалуются на снижение эмоциональности, невозможность сосредоточиться, что является основной причиной отказа больных от приема поддерживающего лечения типичными нейролептиками, и приводит к повторным обострениям.

В современной литературе не существует однозначных рекомендаций относительно продолжительности противорецидивной терапии. В каждом конкретном случае вопрос должен решаться индивидуально. В зарубежной литературе существуют рекомендации относительно двухлетнего курса нейролептической терапии после манифестного приступа, при этом, если в течение этого периода не происходит рецидива, и врач отмечает благоприятное течение заболевания, возможна постепенная отмена терапии. Однако если у врача нет уверенности в благоприятном прогнозе, терапия сохраняется на протяжении 5 лет. В ряде отечественных исследований на основании 15-20-летнего катамнеза показано, что частота так называемого «одноприступного» течения шизофрении менее 15%. Также описано, что через 5-7 лет ремиссии высокого качества с хорошей социальной адаптацией нередко возникает обострение эндогенного процесса с серией повторных приступов. Все это ставит вопрос о необходимости в процессе психотерапевтической работы с больным и его родственниками, ориентировать их на длительный, многолетний прием поддерживающей терапии.

На современном этапе развития психофармакотерапии при проведении противорецидивной терапии рисполепт становится препаратом выбора. В ряде современных исследованиях показано, что риск возникновения обострений на фоне терапии рисполептом в два раза ниже, чем при проведении профилактической терапии традиционными нейролептиками. Необходимо отметить, что рисполепт не только не вызывает большинство побочных эффектов, свойственных классическим нейролептикам, но в процессе длительной терапии способствует восстановлению ряда когнитивных функций, которые рассматриваются в качестве основных проявлений шизофренического процесса.

На фоне длительной терапии рисполептом в большинстве случаев исчезает необходимость в назначении корректоров для купирования экстрапирамидной симптоматики, что дает возможность избежать риска развития центральных и периферических холинолитических побочных эффектов.

На различных этапах длительной терапии рисполептом пациенты могут нуждаться в комбинированной терапии с применением антидепрессантов, транквилизаторов и других психотропных средств.

Длительная терапия рисполептом позволяет не только максимально снизить риск рецидива заболевания, но обеспечивает так называемое «дозревание ремиссии», которое проявляется в постепенной редукции как позитивной, так и негативной симптоматики. В процессе длительной терапии выявлено значительное влияние рисполепта на аффективные расстройства (симптомы тревоги, депрессии), что, по мнению ряда авторов, служит основанием для использования этого препарата в качестве нормотимического средства.

СМЕНА ТЕРАПИИ

Основными показаниями для смены проводимой антипсихотической терапии и перевода больных на рисполепт являются:

- недостаточная эффективность и резистентность к проводимой нейролептической терапии;

- высокий риск рецидивов,

- плохая переносимость классических нейролептиков,

- риск развития поздней дискинезии;

- отказ больного от приема других нейролептиков;

- несоблюдение больным режима приема антипсихотической терапии классическими нейролептиками (отсутствие комплаентности);

- подростковый и юношеский возраст пациентов, имеющих относительно благоприятный прогноз;

- патологические изменения в крови у пациентов, принимающих клозапин

Главной задачей, которую должен ставить перед собой врач при смене нейролептической терапии, - это не допустить ухудшения психического и соматического состояния больного. При принятии решения о смене терапии и переводе больного на терапию рисполептом необходимо предупредить больного и его родственников о возможности отсроченного наступления терапевтического эффекта нового препарата.

В литературе описаны многочисленные примеры возникновения нежелательных эффектов при относительно быстрой отмене или смене нейролептической терапии. Кроме обострения имеющейся у больного психотической симптоматики, описаны три группы рикошетных реакций - рикошетные психозы («психозы гиперчувствительности»), рикошетные дискинезии, холинергический рикошет-эффект.

Рикошетные психозы проявляются внезапным появлением психомоторного возбуждения, которое носит характер кататоно-гебефренного или маниакально-гебефренного психоза. В основе патогенеза данных состояний, как принято считать, лежит гиперчувствительность мезолимбических дофаминовых рецепторов. Эти психозы возникают через более короткий промежуток времени, чем при обострении психотической симптоматики вследствие недостаточности антипсихотической терапии. При купировании данных состояний рекомендуется увеличение дозы рисполепта, с возможным дополнительным назначением нейролептиков с выраженным седативным действием (аминазина).

Появление рикошет-дискинезий обусловлено изменением соотношения концентрации нейролептиков и их активных метаболитов в плазме крови на фоне уменьшения или отмены предшествующей антипсихотической терапии. Для профилактики данных явлений рекомендуется уменьшение дозы антипаркинсонических препаратов только спустя 2 недели после уменьшения нейролептической терапии. В отдельных случаях при уменьшении дозы нейролептика требуется временное увеличение дозы корректоров и дополнительное назначение бензодиазепинов.

Холинергический рикошет-эффект отмечается при относительно быстрой отмене нейролептиков с выраженным антихолинергическим действием (клозапин, оланзапин, хлорпромазин, сонапакс, хлорпротиксен, неулептил) и проявляется нарушением сна, ажитацией, гриппоподобными симптомами, повышенным потоотделением, ощущением подъема или понижения температуры тела, спутанностью сознания, головной болью, расстройствами желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, анорексия). Для предотвращения данного рикошет-эффекта рекомендуется постепенная отмена вышеуказанных нейролептиков с сохранением, а при необходимости дополнительном назначении холинолитических (антипаркинсонических) препаратов. При купировании подобных состояний акцент делается на холинолитических препаратах и дополнительном назначении бензодиазепинов.

Длительность периода перевода определяется индивидуально в зависимости как от психического и соматического статуса больного, так и от дозы и типа предшествующего антипсихотика, возможности регулярного наблюдения за больным. Возраст пациента также играет немаловажную роль, применяемые препараты нуждаются в медленной отмене у детей и пожилых пациентов. Период смены терапии может достигать 4-5 недель при переводе с классических нейролептиков, и 7-8 недель при переводе с клозапина и оланзапина.

Существует три основных способа перевода на терапию рисполептом.

1. «Наложение» - доза предшествующего нейролептика остается неизменной до достижения терапевтической дозы рисполепта, только после этого начинается постепенная отмена предшествующей нейролептической терапии. Данный метод перевода является наиболее безопасным в отношении риска ухудшения психического состояния больного. Этот метод предпочтителен при острых и подострых состояниях, при невозможности тщательного наблюдения за пациентом.

2. «Перекрест» - постепенное снижение дозы предшествующего нейролептика с одновременным титрованием дозы рисполепта до терапевтической. Целесообразен при переводе с высоких доз предшествующих антипсихотиков, с комбинированной терапии несколькими нейролептиками, с депонированных форм нейролептиков.

3. «Обрыв терапии» - резкое прекращение предшествующей терапии и одномоментный переход на рисполепт. Этот метод возможен при низком риске обострения психоза или ухудшения психического состояния; при выраженных побочных явлениях на фоне предшествующей нейролептической терапии; при низкой дозе предшествующего нейролептика; в стационарных условиях.

Перевод с монотерапии пероральных форм классических нейролептиков:

Скорость и способ перевода с монотерапии пероральных форм нейролептиков зависит как от дозы препарата, так и выраженности его холинергических эффектов. При аналогичных дозах наиболее быстро производится отмена нейролептиков с низкой антихолинергической активностью (галоперидол, триседил, тизерцин, трифтазин, этаперазин, мажептил, модитен). Нейролептики, обладающие высокой антихолинергической активностью (аминазин, клопиксол, флюанксол, пипортил, сонапакс, неулептил, хлорпротиксен), отменяются постепенно, так как здесь велик риск возникновения холинергических рикошет-эффектов.

Во всех случаях предпочтительной является смена терапии способом «наложения» или «перекреста». Конкретно способ перевода определяется дозой препарата и психическим состоянием больного. При длительном стабильном состоянии больного и небольших дозах нейролептика с низкой антихолинергической активностью возможна одномоментная смена терапии. Однако данный способ перевода должен являться скорее исключением, чем правилом. Перевод с небольших доз нейролептиков с невысокой антихолинергической активностью (например галоперидол в дозе до 10 мг, трифтазин в дозе до 20 мг) может быть осуществлен в течение 4-10 дней. Длительность перевода с высоких доз должна быть более продолжительной - до 2-3 недель.

Перевод с депонированных форм нейролептиков:

При переводе больных с депонированной формы нейролептиков, рисполепт назначается за неделю до даты следующей инъекции депо, так чтобы к моменту предполагаемой инъекции препарат достиг терапевтических доз. Снижение дозы сопутствующей холинолитической (антипаркинсонческой) терапии должно занять более длительный период (до 4 недель), при отсутствии экстрапирамидных побочных эффектов, непосредственно связанных с терапией рисполептом.

Перевод с комбинированной терапии несколькими нейролептиками:

Проведение антипсихотической терапии одновременно несколькими нейролептиками достаточно распространено в отечественной практике. Если в ряде случаев это является «терапией отчаяния», то в других случаях этот метод представляется недостаточно обоснованным. Перевод с комбинированной терапии должен производиться постепенно, опираясь на некоторые принципиальные положения. Оптимальным методом для перевода на терапию рисполептом представляется метод «перекреста», когда до назначения рисполепта производится частичная отмена одного из нейролептиков. В первую очередь необходимо производить постепенную отмену нейролептиков с низкой антихолинергической активностью (галоперидол, триседил, тизерцин, трифтазин, этаперазин, мажептил, модитен). Нейролептики, обладающие высокой антихолинергической активностью (аминазин, сонапакс, неулептил, пипортил, хлорпротиксен, клопиксол, флюанксол), рекомендуется отменять после подбора терапевтической дозы рисполепта при стабильном состоянии больного. Холинолитические препараты (циклодол, акинетон и др.) необходимо начинать отменять через 2 недели после полной отмены традиционных нейролептиков при отсутствии клинических проявлений нейролепсии.

При переводе на терапию рисполептом с комбинированной терапии депонированных и пероральных форм нейролептиков, в первую очередь рекомендуется производить отмену пероральных форм. Скорость отмены зависит от дозы препарата и выраженности его антихолинергических свойств. Оптимальным здесь также будет метод «перекреста», когда уменьшение дозы таблетированных нейролептиков производиться до назначения рисполепта. Отмена депонированного нейролептика производится после достижения терапевтической дозы рисполепта. При этом в отдельных случаях предпочтительным может быть первоначальное уменьшение дозы депонированного нейролептика и увеличение интервала между инъекциями.

Перевод с терапии клозапином (азалептином):

Перевод больных с терапии клозапином является наиболее сложной и ответственной задачей, так как клозапин является «большим» нейролептиком с выраженным антихолинергическим действием. Нередко он назначается при неэффективности традиционных нейролептиков. При его отмене наиболее высок риск развития как рикошетных психозов, так и выраженных рикошетных холинергических реакций. В связи с этим основным методом перевода с терапии клозапином является «наложение». Отмена клозапина должна производиться крайне постепенно. Длительность перевода определяется индивидуально и зависит как от психического статуса больного, так и от дозы клозапина. Ориентировочно отмена клозапина в дозе 75-150 мг/сут должна производиться в течение 3-5 недель, в дозе 150-300 мг/сут - 6-8 недель, в суточной дозе более 300 мг - период отмены может быть более длительным. Так, для отмены 500 мг клозапина может понадобиться до 20 недель. Для профилактики холинергических реакций на период отмены рекомендуется дополнительное назначение антипаркинсонических препаратов, обладающих выраженным холинолитическим действием. В случае длительного стабильного состояния больного на фоне терапии клозапином включение в схему рисперидона возможно только после постепенной отмены клозапина на 30-50%.

Резкая отмена терапии клозапином методом «обрыва» возможна при появлении выраженных патологических изменений в картине крови и осложнений соматического характера. В этом случае врач должен быть готов к купированию выраженного психотического обострения, которое должно трактоваться в рамках синдрома отмены клозапина. Для предупреждения развития данного состояния необходимо быстрое увеличение дозы рисполепта. Однако в связи с отсутствием у рисполепта холинолитического и выраженного седативного эффекта необходимо временное назначение как холинолитических препаратов (антипаркинсонических), так и бензодиазепинов или седативных антипсихотиков (аминазина, хлорпротиксена). Прекращение контроля крови у больных, получающих клозапин, рекомендуется не менее чем через 3 недели после полной его отмены. Необходимо помнить, что у ряда больных, получающих длительное время высокие дозы клозапина, не удается произвести его полную отмену из-за ухудшения психического состояния. В этих случаях нередко оптимальной становится комбинированная терапия рисполептом и клозапином, который будет назначаться уже в более низких дозах.

Перевод с терапии оланзапином (зипрексой)

Общие принципы смены терапии здесь аналогичны переводу с терапии клозапином. Оланзапин, также как и клозапин, обладает выраженным антихолинергическим и седативным действием. Отмена оланзапина должна производиться постепенно, в течение нескольких недель в зависимости от дозы и длительности приема оланзапина. При резкой отмене оланзапина нередко имеет место возникновение как рикошетных психозов, так и рикошетных холинергических эффектов. На период отмены рекомендуется назначение холинолитических препаратов и бензодиазепинов.

Перевод с терапии кветиапином (сероквелем):

Кветиапин, так же как и оланзапин. относится к атипичным нейролептикам клозапиновой группы. Препарат обладает антихолинергическим эффектом, однако этот эффект у него менее выражен, чем у других препаратов данной группы. Риск появления рикошет-реакций может рассматриваться при переводе с высоких доз кветиапина. Холинолитическая терапия добавляется только при отмене высоких доз кветиапина. Предпочтительными способами перевода с кветиапина являются «наложение» и «перекрест».

Во всех случаях смены нейролептической терапии и переводе больных на терапию рисполептом необходимо помнить, что способ перевода и доза рисполепта определяются индивидуально, зависят от психического и соматического состояния пациента, основываются на безопасности клинической дозы препарата. Применение бензодиазепинов может быть показано на начальных стадиях смены терапии, но оно не должны длиться дольше, чем 2-3 недели терапии рисполептом.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Рисполепт относится к современным лекарственным средствам, характеризующимся высоким уровнем безопасности и относительно низкой встречаемостью и выраженностью побочных реакций и нежелательных эффектов.

К наиболее распространенным побочным эффектам относится бессонница, тревога, головная боль. Нарушения сна, как правило, развиваются в первые дни приема рисполепта и не зависят от времени приема препарата в течение суток. Для их купирования рекомендуется дополнительно назначать препараты с гипнотическим действием, в том числе нейролептики с седативным действием.

Неврологические экстрапирамидные побочные эффекты на фоне терапии рисполептом, в сравнении с классическими нейролептиками, встречаются значительно реже. Они имеют дозозависимый характер, возникают, как правило, в начале терапии после достижении терапевтических доз (выше 4 мг/сут), успешно купируются при назначении холинолитической (антипаркинсонической) терапии. На фоне длительной терапии рисполептом потребность в дополнительном назначении корректоров, как правило, отпадает. Экстрапирамидные эффекты наиболее часто представлены тремором, брадикинезией, акатизией. Реже отмечается гиперсаливация, острая дистония. Поздние дискинезии встречаются крайне редко, представлены преимущественно щечно-язычно-жевательными гиперкинезами. ЗНС при применении рисполепта к настоящему времени не описан.

На фоне терапии рисполептом может отмечаться гиперпролактинемия. У мужчин гиперпролактинемия проявляется снижением либидо, гинекомастией, у женщин - аноргазмией, галактореей, нарушением менструального цикла. Эти осложнения носят функциональный, обратимый характер, зависят от дозы рисполепта. В случае значительной клинической выраженности данных побочных явлений назначается специфический агонист дофаминовых рецепторов бромокриптин (парлодел). Препарат назначают с минимальных доз 1.25 мг (1/2 таб.) 2-3 раза в день, при необходимости дозу повышают до 2.5 мг 2-3 раза в день. Необходимо помнить, что бромокриптин может приводить к обострению психотической симптоматики. Препарат достинекс (каберголин) также обладает гипопролактинемическим эффектом, но имеет пролонгированное действие, назначается 1-2 раза в неделю в зависимости от уровня пролактина. Однако при выраженных клинических проявлениях гиперпролактинемии необходимо провести обследование у эндокринолога для исключения пролактиномы или другой эндокринной патологии.

Крайне редко на фоне терапии рисполептом встречается ортостатическая гипотензия, которая из-за низкой встречаемости не представляет клинической проблемы.

В отдельных случаях в начале терапии рисполептом пациенты отмечают возникновение ощущения заложенности носа, что связано с адренолитическим действием препарата.

Рисполепт обладает слабым седативным эффектом. Этот эффект также носит дозозависимый характер и наблюдается преимущественно при дозе выше 8 мг/сут.

Во время лечения рисполептом в отдельных случаях наблюдается увеличение массы тела, в связи с чем пациентам, имеющим склонность к полноте, рекомендуется соблюдать диету с ограничением жиров и углеводов, особенно в начале терапии.

В редких случаях наблюдается развитие ангионевротического отека и повышение уровня печеночных ферментов. Как и при назначении классических нейролептиков, при терапии рисполептом может иметь место развитие гиперволемии, вызванной гиперсекрецией антидиуретического гормона.

Побочный эффект

Частота

развития

Купирование

Примечания

1. Психические:

- нарушение сна

++

Дополнительное назначение гипнотиков, нейролептиков с седативным эффектом

Не зависит от времени приема рисполепта

- тревога

+

Дополнительное назначение анксиолитиков (транквилизаторов)

- делириозная симптоматикатика

±

Отмена рисполепта

2. Неврологические

- акинето-ригидный

++

  1. Холинолитики (циклодол, акинетон и др.)

  2. Мидокалм (100-300 мг/с)

  3. Мидантан (200-300 мг/с)

Предрасполагающий фактор: органическая неполноценность ЦНС

- акатизия

+

1. Бензодиазепины

2. Холинолитики

3. ß- адреноблокаторы

(анаприлин 30-60 мг/с,

тразикор 30-60 мг/с),

Предрасполагающий фактор: органическая неполноценность ЦНС

- тремор

+

1. ß- адреноблокаторы (анаприлин 30-60 мг/с, тразикор 30-60 мг/с), 2. Клоназепам

3.Холинолитики

Предрасполагающий фактор: органическая неполноценность ЦНС

- параксизмальные дискинезии и дистонии

+

1.Холинолитики (акинетон, циклодол),

2.Реланиум (10-20 мг в/м)

3.Аминазин (25-50 мг в/м)

4.Кофеин (2 мл -20% р-р п/к)

5.Димедрол

Наиболее часто отмечаются окулогирные кризы

- поздние дискинезии (преимущественно щечно-язычно-жевательные гиперкинезы)

±

1.Уменьшение дозы или отмена рисполепта с последующим назначением атипичных нейролептиков клозапиновой группы, сонапакса, тиаприда

2. Проведение плазмофереза

3. Вольпроат натрия (400-600 мг/сут)

4. Баклофен 15-30 мг/сут

5. Вит.Е (токоферола ацетат), вит.группы В

6. Акинетон (педпочтительно парантерально)

7. Ноотропы (фенибут, семакс )

8. Бензодиазепины (клоназепам)

Ведующая роль в патогенезе данного состояния связывается с гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов возможно с образованием антирецепторных антител со стимулирующим и блокирующим действием.

Чаще отмечаются у больных зрелого возраста

- судорожный синдром

±

Отмена рисполепта,

назначение антиконвульсантов, проведение полноценного неврологического обследования

Предрасполагающие факторы: органическая неполноценность ЦНС, латентная параксизмальная активность

3. Нейровегетативные

гипотензия

±

Коррекция дозы, назначение средств повышающих сосудистый тонус

(кофеин, кордиамин, мезатон и др.)

Механизм развития -

блокада а -адренорецепторов

- тахикардия

±

ß- адреноблокаторы (анаприлин 30-60 мг/сут, тразикор 30-60 мг/сут)

Механизм развития -

блокада а -адренорецепторов

- увеличение интервала Q-T на ЭКГ

±

ß- адреноблокаторы (анаприлин 30-60 мг/сут, тразикор 30-60 мг/сут)

Предрасполагающие факторы:

врожденные особенности проводящей системы сердца, ИБС, гипокалиемия, гипокальциемия

-ощущение «заложенности носа»

+

Местное назначение .2 -адреномиметиков (нафтизин, галазолин и т.п.)

Механизм развития -

блокада а2 -адренорецепторов

- недержание мочи

±

Назначение холинолитиков

Механизм развития -

блокада а1А -адренорецепторов (снижение тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, простаты, простатической части мочеиспускательного канала)

4. Эндокринные

- увеличение веса тела

+

Диета, низкокаларийная пища, физические упражнения, коррекция дозы

Предрасполагающий фактор:

наличие признаков дисфункции эндокринной системы, гиподинамия

- гиперпролактинемия

(снижение либидо, нарушение эякуляции, галакторея, гинекомастия, дисменорея, аменорея)

+/++

коррекция дозы (если возможно), консультация эндокринолога, присоединения агонистов дофаминовых рецепторов (бромкриптина (парлодель)). При выраженных явлениях смена нейролептика (клозапин, сероквель, оланзапин)

Механизм развития -

блокада D2 рецепторов

-периферические отеки

+

Гиперсекреция антидиуретического гормона

5. Аллергические

±

Отмена рисполепта, назначение антигистаминных препаратов

Предрасполагающий фактор:

аллергические реакции в анамнезе.

+++ - очень часто, + + - часто, + - редко, ± -крайне редко,

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Риск лекарственных взаимодействий при назначении рисполепта в сочетании с другими препаратами не подвергался систематическому изучению.

С учетом того, что рисполепт оказывает воздействие в первую очередь на центральную нервную систему, его следует применять с осторожностью в сочетании с другими препаратами центрального действия.

Рисполепт может действовать в качестве антагониста леводопы и других антагонистов дофамина. При использовании карбамазепина отмечалось снижение концентрации активной антипсихотической фракции рисполепта в плазме. Аналогичные эффекты могут наблюдаться при использовании других индукторов печеночных ферментов. В присутствии данных препаратов доза рисполепта должна быть пересмотрена и, при необходимости, снижена.

Фенотиазины, трициклические антидепрессанты и некоторые адреноблокаторы могут повышать концентрации рисперидона в плазме, однако это не влияет на концентрацию активной антипсихотической фракции. Флуоксетин может повышать концентрацию рисперидона в плазме, в меньшей степени концентрацию активной антипсихотической фракции. Если рисполепт применяется вместе с другими лекарствами, в высокой степени связывающимися с белками плазмы, то клинически выраженного вытеснения какого-либо препарата из белковой фракции плазмы не наблюдается.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

При передозировке рисполепта отмечается тахикардия, артериальная гипотензия, экстрапирамидные нарушения, выраженная седация.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, поддержание проходимости дыхательных путей, постоянное медицинское наблюдение, симптоматическая и поддерживающая терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имеющийся к настоящему времени опыт клинического применения рисполепта в России свидетельствует, что рисполепт является надежным, высокоэффективным и безопасным психотропным средством с хорошо прогнозируемым клиническим результатом. Быстрота наступления терапевтического эффекта и широкий спектр показаний делает рисполепт базовым препаратом как в клинике большой, так и пограничной психиатрии. Препарат обладает широким спектром антипсихотической активности, эффективно воздействует как на позитивные, так и негативные симптомы шизофрении, редко вызывает клинически значимые нежелательные побочные явления, что способствует соблюдению больными режима приема психотропной терапии. Можно констатировать, что терапия рисполептом становится «золотым стандартом» лечения больных шизофренией и шизоаффективным псхозом. При этом препарат может успешно применяться в разных возрастных группах, не только у больных зрелого возраста, но и в детско-подростковом, так и преклонном возрасте.


© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки