ГБУЗ АО "АКПБ" | УЧИМСЯ ЛЕЧИТЬ ПО-НОВОМУ

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






УЧИМСЯ ЛЕЧИТЬ ПО-НОВОМУ

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ОЛАНЗАПИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ШИЗОФРЕНИЕЙ, МАНИЕЙ И ДЕМЕНЦИЕИ

В. А. Точилов, О. Н. Кушнир

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Тревога и возбуждение при острых психозах обычно являются показанием для внутримышечного назначения традиционных нейролептиков. В большинстве случаев это позволяет добиться быстрой редукции симптоматики. Применение типичных антипсихотиков (например, галоперидола) обычно бывает безопасным и эффективным, однако нередко возникают нежелательные явления (экстрапирамидный синдром (10), выраженная сонливость, изменения на ЭКГ, включая удлинение интервала QT (23, 26) и др.). Известно, что се-дативный и транквилизирующий эффекты бензоди-азепиновых транквилизаторов (особенно, лоразепа-ма) при острых психозах не уступают эффектам нейролептиков. При этом бензодиазепины лучше переносятся и не вызывают экстрапирамидных расстройств (2, 13). Однако их применение может вызвать заторможенность, атаксию и спутанность сознания (16), угнетение дыхания (4, 9, 11).

Такие же побочные явления возникают при внутривенном введении бензодиазепинов и их комбинации с нейролептиками (15, 17, 22, 24).

Идеальным препаратом для лечения острых психотических больных может стать антипсихотик, эбладающий максимальными седативным и противотревожным (транквилизирующим) действиями, и при этом не вызывающий выраженных побочных явлений: экстрапирамидной симптоматики, заторможенности и сонливости, затрудняющих контакт с пациентом.

Форма атипичного антипсихотика оланзапина тля внутримышечного введения, была специально зазработана с целью лечения острого возбуждения три различных психических расстройствах. Вводимый внутримышечно оланзапин характеризуется ;пецифическим фармакологическим профилем: он троявляет относительно более выраженный антаго-шзм в отношении рецепторов 5-НТ2 и менее выраженный антагонизм в отношении рецепторов D2 Этим объясняется уникальное транквилизирующее действие данного препарата. Риск развития экстрапирамидной симптоматики при его применении сводится к минимуму.

Фармакокинетические исследования показали, что при приеме таблеток оланзапина максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 3-6 часов, период полувыведения составляет 30—38 часов. При внутримышечном введении средняя максимальная концентрация препарата в плазме достигается уже через 15-45 минут после инъекции, но фармакокинетический профиль препарата (период выведения, клиренс, объем распределения) при этом сходен с таковым при пероральном введении (7).

Отчетов о клинических испытаниях оланзапина при внутримышечном введении пока что немного.

P.Wright и соавт. (27) в своем исследовании оценивали сравнительную эффективность и безопасность вводимых внутримышечно оланзапина, галоперидола и плацебо при лечении острого возбуждения у больных шизофренией.

Пациенты, находящиеся на стационарном лечении, получили от одной до трех инъекций оланзапина (10 мг), галоперидола (7,5 мг) или плацебо на протяжении 24 часов. Возбуждение оценивали по шкале позитивных и негативных синдромов с компонентом возбуждения (PANSS ЕС) и двум дополнительным шкалам. Оба антипсихотика, оланзапин и галоперидол через 2 и 24 часа после введения снижали возбуждение в значительно большей степени, чем плацебо. При этом через 15, 30 и 45 минут после первого введения оланзапин был эффективен в значительно большей степени, чем галоперидол.

При назначении оланзапина не было случаев острой дистонии, в отличие от пациентов, получавших галоперидол, где она наблюдалась в 7% случаев. Значительных изменений QT интервала не отмечено ни у одного из пациентов.

Для более детального изучения влияния на возбуждение при шизофрении различных доз внутримышечно вводимого оланзапина, A.Breier и соавт. (3) использовали препарат в дозах 2,5; 5,0; 7,5 и 10,0 мг. Для сравнения эффективности использовался галоперидол в дозе 7,5 мг внутримышечно и плацебо. Эффективность оценивалась через 2 часа после введения по шкале PANSS ЕС. В результате исследования обнаружено, что все дозы оланзапина и гало-перидол превосходили плацебо в отношении снижения возбуждения. Однако оланзапин в дозе 2,5 мг был менее эффективен, чем более высокие дозы препарата и галоперидол. Это исследование показало, что седативный эффект препарата зависит от дозы.

J.Battaglia и соавт. (1) исследовали успокаивающее и седативное действие внутримышечно введенного оланзапина на пациентов с возбуждением.

В ходе 3 клинических, рандомизированных исследований двойным «слепым» методом авторы изучали успокаивающее и седативное свойства оланзапина по сравнению с галоперидолом и лоразепамом при внутримышечном введении. Изучаемую группу составили возбужденные пациенты с шизофренией (311 больных), биполярной манией (201 больной) или деменцией (206 больных). Они в течение суток получали монотерапию в виде 1-3 внутримышечных инъекций: оланзапин (2,5-10,0 мг), или галоперидол (7,5 мг), или лоразепам (2,0 мг), или плацебо. Для оценки седативного действия использовалась шкала оценки возбуждения - успокаивающего действия (ACES). Учитывались связанные с терапией побочные явления.

Анализ показал, что при лечении острого возбуждения при шизофрении, биполярной мании или де-менции, у пациентов, получавших оланзапин внутримышечно, не было более выраженного седативного действия, чем при применении галоперидола или лоразепама, но отмечался иной эффект - успокаивающий. Авторы считают, что избыточное седативное действие является нежелательным явлением, поскольку оно оказывает влияние на исходное соматическое и психическое состояние, а также снижает способность пациента каким-то образом участвовать в своем лечении (например, он не может отвечать на вопросы, самостоятельно пить и есть, проходить медицинские обследования и/или процедуры). Кроме того, избыточное седативное действие может иногда маскировать заболевания, при которых отмечается подавление функции центральной нервной системы, которые утяжеляют состояние пациента и могут привести к летальному исходу.

Частота побочных эффектов, являвшихся следствием седативного действия, не различалась значимо при применении оланзапина и препаратов, использовавшихся для сравнения, однако у этих пациентов вводимый внутримышечно оланзапин оказывал специфическое успокаивающее действие, которое отличалось от неспецифической седации. Таким образом, отсутствие выраженного седативного действия, которое может вызывать нежелательные эффекты, не снижает терапевтического действия вводимого внутримышечно оланзапина.

Суммируя результаты, можно заключить, что в ходе лечения оланзапином достигался нужный уровень успокаивающего, а не седативного эффекта. Достижение спокойного состояния дает пациенту возможность участвовать в процессе лечения.

После купирования острого возбуждения внутримышечным введением нейролептиков больные шизофренией переводятся на поддерживающее лечение пероральными лекарственными формами. P.Wright и соавт. (28) изучали особенности перевода больных с внутримышечной формы оланзапина на прием препарата per os. Всего в исследование было включено 311 пациентов (204 мужчин и 107 женщин; средний возраст 38,2 года). У возбужденных больных с острой шизофренией улучшение, достигнутое спустя 24 часа после в/м введения 10 мг оланзапина или 7,5 мг галоперидола, сохранялось и изучалось на протяжении 4 дней перорального лечения теми же препаратами в дозах 5-20 мг/сут. 93,1% пациентов, получавших оланзапин, и 92,1% пациентов, получавших галоперидол, полностью прошли в/м период и перешли на прием препарата per os.

Таким образом, при лечении оланзапином и галоперидолом удалось удержать достигнутое снижение возбуждения после перехода с внутримышечной формы введения в течение суток, в течение 4-х дней пероральной терапии. Однако у пациентов, лечившихся галоперидолом, намного чаще наблюдались случаи острой дистонии и акатизии, и они чаще нуждались в антихолинергических препаратах, чем пациенты, получавшие оланзапин.

Безопасность и побочные эффекты

Внутримышечно вводимый оланзапин, как правило, хорошо переносится больными с острым возбуждением (8). Тем не менее, у трети здоровых добровольцев и у 5% возбужденных пациентов наблюдалась синусовая брадикардия. В большинстве случаев брадикардия сопровождалась снижением артериального давления и ортостатическими коллапсами, что, вероятно, связано с блокадой альфа-1-рецепторов. По данным A.Breier и соавт. (3) при исследовании эффективности и безопасности различных доз внутримышечного оланзапина (2,5-10 мг) наиболее частым нежелательным явлением была артериальная гипотензия. Отмечено, что снижение артериального давления было незначительным, клинически незначимым и не зависело от дозы препарата.

Как и большинство атипичных антипсихотиков, внутримышечно введенный оланзапин редко вызывает экстрапирамидные расстройства, в том числе паркинсонизм и акатизию (20, 21, 27).

По данным A.Breier и соавт. (3), связанные с лечением симптомы паркинсонизма гораздо реже наблюдались у пациентов, получавших внутримышечно оланзапин, чем у пациентов, получавших внутримышечно галоперидол. Это же касается и акатизии.

Частота и выраженность экстрапирамидных побочных явлений в группе больных, получавших внутримышечно оланзапин, статистически не отличались от таковых в группе больных, получавших плацебо. Поэтому больные, лечившиеся оланзапином, менее нуждались в антихолинергических препаратах.

Исследования внутримышечного оланзапина в детской популяции не проводилось.

У пожилых пациентов с деменциями и возбуждением рекомендуемые начальные дозы составляли 2,5-5 мг. Повторная инъекция в той же дозе может быть выполнена не ранее, чем через 2 часа после первой. В целом за сутки пожилым пациентам не рекомендуется назначать более трех инъекций оланзапина (25).

Влияние внутримышечного введения оланзапина на сердечную деятельность

Известно, что способ введения антипсихотического препарата может влиять на степень удлинения интервала QTc (6, 14). Это особенно важно с клинической точки зрения, так как парентеральные формы антипсихотических препаратов часто вводятся возбужденным пациентам еще до того, как собран его полный медицинский анамнез. Более того, многие пациенты, получающие нейролептики по экстренным показаниям, находятся в условиях, отрицательно влияющих на удлинение интервала QTc, то есть в состоянии острого возбуждения (12).

Проводилось сравнение данных по изучению интервала QTc, полученных при проведении четырех двойных слепых исследований пациентов с острым возбуждением (18). Пациенты получали от 1 до 3 инъекций оланзапина (2,5—10 мг), галоперидо-ла (7,5 мг) или плацебо в/м. Исследования подтвердили, что внутримышечное введение оланзапина не вызывает клинически значимого увеличения интервала QTc у пациентов с острым возбуждением, страдающих шизофренией, биполярной манией или деменцией. Эти данные согласуются с аналогичными данными, полученными при лечении больных шизофренией таблетками оланзапина (5). Важно отметить, что в обоих исследованиях (оланзапин в таблетках и инъекциях) ни у кого из пациентов во время терапии не наблюдалось увеличение интервала QTc более 500 мс (2,4% в гериатрическом плацебо-контролируемом исследовании).

Таким образом, как показывают рассмотренные выше данные, инъекционная форма оланзапина для внутримышечного введения представляет собой эффективный и безопасный препарат для купирования острого возбуждения у пациентов с шизофренией, манией и деменцией. Особый интерес для дальнейшего изучения представляет специфическое успокаивающее действие оланзапина, отличающееся от неспецифической седации традиционных нейролептиков.

(Журнал "Социальная и клиническая психиатрия", №1 2004 год)


© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки