ГБУЗ АО "АКПБ" | ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКА КЛОПИКСОЛ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКА КЛОПИКСОЛ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

(Пособие для врачей)
Москва, 2002 г.

Пособие составлено сотрудниками кафедры психиатрии ГИУВ МО РФ кандидатом медицинских наук Резником A.M., кандидатом медицинских наук Арбузовым А.Л. и кандидатом медицинских наук Барковым Д.А.

В пособии изложены фармакодинамика, фармакокинетика, основные показания и схемы использования нейролептика Клопиксола при лечении шизофрении и аффективных психозов.

Пособие предназначено для интернов, психиатров и врачей общей практики.

ВВЕДЕНИЕ

Благодаря внедрению в клиническую практику нейролептиков психиатры получили в свои руки средства купирования острых психозов и поддержания ремиссий, а также возможность возвращения психически больных из закрытых стационаров в общество. В настоящее время основными задачами психофармакотерапии стали повышение безопасности лечения, улучшение качества жизни больных, предупреждение рецидивов психозов, сокращение длительности стационарного лечения.

В первом ряду современных нейролептиков, доказавших свою эффективность при лечении острых психозов, по мнению зарубежных специалистов, стоит зуклопентиксол (Клопиксол). Его хлорпромазиновый (аминазиновый) эквивалент составляет 4 единицы. Данный препарат характеризуется мощным седативным и инцизивным (обрывающим психоз) действием, хорошей способностью редуцировать продуктивную психопатологическую симптоматику (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение), эффективностью при купировании маниакальных состояний, умеренной выраженностью нежелательных неврологических эффектов. Достоинством является разнообразие лекарственных форм препарата: таблетированная (Клопиксол), дюрантная (Клопиксол Депо), а также уникальная инъекционная форма с трехдневным действием (Клопиксол-Акуфаз). Присущие зуклопентиксолу антипсихотическая мощность и удобство применения привлекает специалистов в нашей стране и за рубежом. Ряд мультицентровых исследований показал, что Клопиксол наиболее эффективен при лечении впервые развившихся острых психотических эпизодов, экзацербации хронического шизофренического расстройства, маниакальных фаз биполярного аффективного расстройства. Мишенями зуклопентиксола становятся практически любые проявления острого психоза, а для более быстрого и успешного их купирования используется специально разработанный зуклопентиксола ацетат (Клопиксол-Акуфаз). Эта лекарственная форма обеспечивает надежный контроль за психическим состоянием уже на ранних стадиях лечения острого психоза.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Фармакодинамика

Зуклопентиксол является нейролептиком из группы тиоксантенов, содержащим пиперазиновую боковую цепь, и является цис-изомером клопентиксола. Его молекула входит в состав всех лекарственных форм Клопиксола. Действующее вещество обнаруживает высокую степень сродства к дофаминовым D2, а также к D1 рецепторам, что предположительно определяет меньшую, чем у большинства других нейролептиков, выраженность экстрапирамидных нарушений. Установлен также умеренный аффинитет зуклопентиксола к серотониновым 5-НТ2, мускариновым и альфа-1-адренергическим рецепторам.

Фармакокинетика и режим дозирования зуклопентиксола в значительной мере определяются лекарственной формой.

Зуклопентиксола ацетат (Клопиксол-Акуфаз) представляет собой уникальный препарат, который является эфиром зуклопентиксола растворенный в кокосовом масле. Он обладает очень коротким латентным периодом после инъекции и длительным (до 3 суток) периодом действия. После внутримышечного введения он подвергается гидролизу с постепенным высвобождением активных молекул. Введение клинических доз (50-150 мг) способствует более длительному и стойкому сохранению уровня вещества в сыворотке крови, ускоряет проникновение активных молекул в дофаминовые структуры. При этом концентрация действующего вещества в плазме крови быстро нарастает, и ее максимум приходится на период 24-56 часов (в среднем 36 часов) после инъекции с последующим снижением к 3-4 дню.

Дозы Клопиксола-Акуфаз обычно составляют от 50 мг до 150 мг на одну инъекцию и зависят от терапевтической необходимости и индивидуальной переносимости лекарства. В большинстве случаев применяются дозы в пределах 150 мг при рекомендованной дозе 100 мг. Если не известна индивидуальная .реакция больного, в первую инъекцию вводят дозу, не превышающую 50 мг. В случае отсутствия седативного эффекта в течение ближайших часов после первой инъекции производится повторное введение препарата.

При лечении дебюта и экзацербации шизофрении, как правило, во второй и третьей инъекциях вводится 100 мг Клопиксола-Акуфаз. Пациентам с маниакальным синдромом в целом требуется более активная терапия и у 25-40 % больных дозировки 1-й, 2-й и 3-й инъекций могут быть повышены до 200 мг.

В исследовании С.Н.Мосолова и соавт. средняя курсовая доза препарата составляет 196,7 мг, что многократно меньше ожидаемой расчетной и средней курсовой дозы внутримышечного галоперидола -140,6 мг, основанных на аминазиновых эквивалентах зуклопентиксола и галоперидола (4,0 и 30,0 соответственно) [10].

Большим достоинством препарата является удачная лекарственная форма, позволяющая значительно уменьшить количество "терапевтических вмешательств" и, тем самым, избежать напряженных отношений с больными. Так, для введения курсовой дозы Клопиксола-Акуфаз требуется выполнить всего от двух до четырех инъекций, тогда как для лечения галоперидолом необходимо сделать от 14 до 21 инъекции за такой же отрезок времени. Нередко значительного улучшения удавалось добиться всего одной инъекцией Клопиксола-Акуфаз.

Клопиксол при пероральном приеме отличается невысокой биодоступностью (44%), поэтому эффективные дозы данной формы препарата несколько превышают дозы Клопиксола-Акуфаз. Однако даже при лечении Клопиксолом per os, как правило, достаточным оказывалось назначение 20-50 мг/сут. Отмечено, что оптимальная доза таблетированного Клопиксола зависит от тяжести болезни. С целью достижения эффекта у резистентных больных возможно постепенное увеличение дозировок до 100-150 мг/сут. Однако клинические исследования показывают, что повышение дозы препарата до 150 мг/сут per os часто влечет за собой лишь нарастание выраженности побочных эффектов. При лечении геронтологических больных оптимальной считается доза 4-6 мг/сут, при необходимости она может быть повышена до 20 мг/сут. Подбор необходимой дозы Клопиксола упрощен в связи с производством таблеток разной дозировки: 2, 10 и 25 мг.

При переходе с таблетированной формы на применение Клопиксола Депо доза депо-инъекции рассчитывается путем умножения суточной пероральной дозы на 8. В последующем обычно выдерживается 2-х недельный интервал между инъекциями. Пиковый уровень концентрации препарата в сыворотке крови достигается через неделю после инъекции. Отмечена позитивная корреляция между вводимой дозой препарата и его концентрацией в плазме крови, а также, в свою очередь, между плазменной концентрацией и последующим клиническим эффектом.

При переходе с Клопиксола-Акуфаз следует одновременно с последней инъекцией Клопиксола-Акуфаз назначить внутримышечно 200-400 мг дюрантного зуклопентиксола. В дальнейшем инъекции повторяются через каждые 1,5-2 недели, а при тяжелом психозе - один раз в 7 дней. В среднем минимальная эффективная доза ретардированной формы препарата составляет 200 мг каждые две недели. Однако установлено, что эффективная доза Клопиксола в значительной мере зависит от тяжести психических расстройств и индивидуальной чувствительности к лекарству. Пациенты с выраженными психотическими симптомами обычно требуют больших доз препарата.

Поскольку в Клопиксоле-Акуфаз и Клопиксоле-Депо в качестве носителя используется одно и то же масло Viscoleo, при лечении шизофрении возможны так называемые ко-инъекции этих двух лекарственных форм в одном шприце. К тому моменту, когда истощается действие Клопиксола- Акуфаз, начинает действовать Клопиксол-Депо. Исследование кривой концентрации зуклопентиксола в сыворотке крови показало, что смешивание двух лекарственных форм в одном шприце не меняет фармакокинетику препарата.

Стандартная схема такого лечения предполагает ко-инъекцию 100 мг зуклопентиксола ацетата и 200 мг зуклопентиксола деканоата с последующим применением Клопиксола Депо. При этом в ряде случаев лечение начинается непосредственно с ко-инъекции, а в других - ей предшествуют 1-2 инъекции Клопиксола-Акуфаз. Инъекции Клопиксола-Депо повторяются каждые две недели обычно в дозах от 200 до 400 мг. В некоторых случаях для купирования возбуждения в периоды между инъекциями Клопиксола Депо целесообразно выполнение дополнительных инъекций Клопиксола-Акуфаз. Это позволяет избежать присоединения к терапии других нейролептиков и транквилизаторов. Обычно дозировки таких промежуточных доз Клопиксола-Акуфаз равны 100 мг. По данным исследований, в промежутке между начальной ко-инъекцией и 2-м введением Клопиксола-Депо в дополнительном назначении Клопиксола-Акуфаз нуждается около 70% больных. Как правило, препарат вводится дважды: на 3 и 7 день лечения. Между 2-й и 3-й инъекциями дюрантного Клопиксола только 30% больных производятся введения Клопиксола-Акуфаз в дозах 50-100 мг в зависимости от клинических показаний. Повторные дозы Клопиксола Депо должны быть увеличены, если в предшествующие две недели приходилось назначать дополнительные инъекции Клопиксола-Акуфаз.

При лечении тяжелых психотических приступов А.Л.Гамбургом с соавт. предложены повторные ко-инъекции зуклопентиксола ацетата (50 мг) и зуклопентиксола деканоата (200 мг) раз в 7 дней в течение 2-3 недель.

Зарубежные исследователи склоняются к мнению, что длительная поддерживающая терапия Клопиксолом должна основываться на применении минимальной эффективной дозы, что позволяет избежать опасных побочных эффектов. Подбор оптимальной дозы становится возможным по мере купирования острых симптомов психоза и должен осуществляться путем постепенного снижения от дозы, на которой был достигнут антипсихотический эффект в остром периоде, до дозы, на которой возникают первые симптомы обострения психотической симптоматики. После этого возвращаются к минимальной дозе, на которой психотических симптомов еще не было. Эту дозу считают минимальной эффективной. Снижение дозировки Клопиксола рекомендуется производить один раз в 12 недель, так как постоянный уровень концентрации в плазме крови достигается в течение 12 недель. В результате у 25% пациентов удается снизить получаемую дозу препарата на 1/3. При исследовании, охватывавшим больных с различными вариантами психозов, значение минимальной эффективной дозы для Клопиксола Депо оказалось равно 199,8 мг каждые две недели. Однако подчеркивается, что у лиц с хронической умеренно выраженной симптоматикой этот показатель несколько ниже.

Поэтапное применение различных лекарственных форм зуклопентиксола позволяет реализовать принципы непрерывности, контролируемости и безопасности терапии.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

При лечении острых приступов шизофрении положительная динамика клинического состояния после первой инъекции Клопиксола-Акуфаз оказывается быстрой и очень выраженной. Уже на третьи сутки у 45% больных отмечается улучшение, а на 9-й день положительный эффект прослеживается у 75% принимающих препарат. При других психозах хороший эффект отмечается у 60% больных уже на 3-й день приема лекарства.

У подавляющего большинства больных почти сразу после инъекции устраняются возбуждение и напряженность, наступает седация при незначительной выраженности гипнотического эффекта. Седативное действие препарата отчетливо проявляется уже через 15-90 минут после инъекции и достигает максимума к 8 часу, затем постепенно уменьшаясь. По интенсивности седативного эффекта Клопиксол-Акуфаз превосходит галоперидол. Подбор адекватной дозы позволяет избежать параллельного назначения других седативных нейролептиков или транквилизаторов. При повторных инъекциях Клопиксола-Акуфаз выраженность седативного эффекта постепенно ослабевает, в связи с чем уменьшается риск гиперседации.

Инцизивный (общий антипсихотический) эффект отмечается у подавляющего большинства пациентов и обычно регистрируется на вторые сутки, продолжаясь в течение 3-4 суток после инъекции. Сила глобального антипсихотического действия Клопиксола-Акуфаз сопоставима с инъекционным галоперидолом. Имеются данные о преимуществе лечения таблетированным Клопиксолом по сравнению с терапией хлорпромазином и галоперидолом. Применение ко-инъекций показало еще большую эффективность и ведет к улучшению на третьи сутки у 90% больных.

Параллельно с редукцией суммарного усредненного показателя выраженности психоза по шкале BPRS снижаются показатели, характеризующие выраженность отдельных психопатологических симптомов, что отражает мощность специфического антипсихотического действия. По данным факторного анализа, наиболее выраженная редукция показателей приходится на такие группы признаков, как "активность", "враждебность-подозрительность", "расстройства мышления". На фоне лечения Клопиксолом-Акуфаз быстро, обычно уже на первой неделе, ослабевает галлюцинаторно-бредовая симптоматика, редуцируются кататонические нарушения, сглаживаются аффективные расстройства. После 2-3 инъекции Клопиксола-Акуфаз значительное ослабление психотической симптоматики отмечается у 80% больных. Улучшение выражено более отчетливо и наступает быстрее у больных с психомоторным возбуждением и преимущественно аффективно-бредовой симптоматикой, чем у пациентов с депрессивно-параноидными и галлюцинаторно-параноидными состояниями без выраженных аффективных нарушений. У больных с аффективно-бредовыми приступами улучшение наступает во всех наблюдениях, у испытуемых с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой улучшение отмечается в 87,7% случаев. Отмечено преимущество зуклопентиксола перед галоперидолом при лечении экзацербаций хронических психозов. Обращается внимание на устранение у больных враждебности, негативизма, агрессивности и расстройств поведения.

Улучшение у больных шизофренией происходит в связи с блокадой аффективной напряженности и расщеплением синдрома, в результате чего еще сохраняющиеся некоторое время болезненные переживания лишаются эмоционального заряда, теряют свою актуальность, и все меньше определяют поведение больных. Также, отчасти, это объясняется удобным применением лекарства 1 раз в 3 суток, что снижает возможность провокации агрессии. Доказано, что применение зуклопентиксола ацетата (Клопиксола-Акуфаз) позволяет вдвое сократить число случаев проявления больными агрессии в период лечения. Использование зуклопентиксола дигидрохлорида (перорального Клопиксола) позволяет добиться значительного улучшения у 80% больных на третей неделе терапии. При использовании различных схем лечения Клопиксолом к 21-28 дню выраженность продуктивных симптомов по данным шкалы BPRS уменьшается в 2-2,5 раза, что соответствует скорости редукции психотической симптоматики на фоне терапии галоперидолом. Однако больные, принимающие Клопиксол, значительно раньше выписываются, что отражает более быстрое наступление антипсихотического эффекта. По данным А.Л.Гамбурга, применение различных лекарственных форм зуклопентиксола позволяет сократить длительность стационарного лечения в среднем на месяц. Это может быть связано с тем, что сохраняющаяся резидуальная психотическая симптоматика на фоне поддерживающей терапии Клопиксолом не определяет поведения больных и не препятствует их домашнему пребыванию. Очевидным достоинством препарата является и то, что улучшение состояния больных сопровождается повышением доступности, возрастанием критики к своему состоянию, появлением позитивной установки на лечение.

Воздействие на негативные симптомы шизофрении у Клопиксола существенно превосходит аналогичное действие галоперидола. Редукция негативных симптомов часто отмечается с первых дней лечения зуклопентиксолом и нарастает ко второй неделе терапии. Уже на этапе применения Клопиксола-Акуфаз наблюдается уменьшение интравертированности и эмоциональной отгороженности. Происходит восстановление контактов с родственниками и медицинским персоналом. В дальнейшем, при использовании перорального Клопиксола и Клопиксола-Депо отчетливо проявляется позитивное влияние на симптомы дезинтеграции аффективно-побудительной сферы (малоконтактность и притупленность эмоций). Более устойчивыми к терапии остаются нарушения мышления.

Антиманиакальное действие Клопиксола-Акуфаз превосходит аналогичный эффект инъекционного галоперидола как по выраженности, так и по быстроте проявления. Положительный эффект отмечается более чем у 40% больных уже на 3 день приема препарата. Значительное улучшение наступает уже на второй неделе лечения. По мере продолжения терапии редукция маниакальных состояний наблюдалась у 69-87% больных. При этом обычно не требуется назначения дополнительных "седативных" нейролептиков. Для купирования маниакального возбуждения часто применяются дозы Клопиксола-Акуфаз, существенно превосходящие необходимые для лечения приступов шизофрении или несколько большее количество инъекций при меньшей их величине. Все сказанное позволяет считать его препаратом с "равномерным" характером антипсихотического действия.

Лечение больных позднего возраста. Проведенные исследования показали высокую эффективность Клопиксола при лечении возбуждения, агрессивности и сопутствующих им бессонницы, спутанности, а также галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пожилых. У больных с деменцией ослабление тяжести психопатологической симптоматики более выражено и развивается значительно быстрее, чем у пожилых пациентов с галлюцинаторно-бредовыми состояниями. Клопиксол оказался более эффективным при лечении эпизодов возбуждения и спутанности у больных с сосудистой деменцией, чем у лиц с сенильным слабоумием альцгеймеровского типа. Ослабление тревоги и возбуждения у пожилых происходит значительно быстрее, чем редукция галлюцинаторно-бредовой симптоматики. За счет ослабления ажитации, растерянности и дезорганизации мышления улучшается ориентировка и запоминание. При лечении больных старческого возраста зуклопентиксолу отдается предпочтение по сравнению с тиоридазином и комбинацией галоперидола и левомепромазина (тизерцина).

Лечение героиновой наркомании Клопиксолом, по данным отечественных исследователей, позволяет уже ко 2-3 дню применения достичь общей седации, успокоения и "смягчения" больного; купировать такие проявления абстинентного синдрома, как психомоторное возбуждение, психопатоподобная симптоматика, бессонница; заметно ослабить влечение к наркотику, уменьшить выраженность дисфории. Терапию абстинентного синдрома можно начинать с Клопиксола-Акуфаз, так как уже после его первой инъекции в 30% случаев наступает глубокий и длительный (до 24 часов) сон. После двух-трех недель лечения Клопиксолом-Акуфаз или таблетированной формой Клопиксола возможен переход на терапию пролонгированной формой препарата, что способствует предупреждению рецидивов и становлению ремиссии. При лечении наркомании зуклопентиксолом нежелательные экстрапирамидные явления возникают достоверно реже, чем при назначении галоперидола.

Побочные явления при использовании Клопиксола аналогичны тем, что возникают при лечении галоперидолом. Однако они возникают значительно реже, характеризуются умеренной выраженностью и носят транзиторный, а не постоянный характер, как при лечении галоперидолом. Поданным разных исследователей у 40-80% больных нежелательные эффекты или вовсе не наблюдались или были незначительными. 3уклопентиксол в малых дозах не оказывает влияния на когнитивные функции у больных пожилого и старческого возраста. Препарат отличается низкой токсичностью, его внутримышечное введение практически не сопровождается развитием инфильтратов. Возникающие побочные эффекты редко влияют на функционирование больных. Некоторые пациенты, у которых объективно отмечаются легкие экстрапирамидные симптомы, не обращают внимания на них. Небольшой риск развития осложнений и мягкость их проявлений характерен также для Клопиксола Депо. Хорошая переносимость всех лекарственных форм зуклопентиксола подтверждается редкими случаями отказа больных от лечения этим препаратом. Низкая частота и незначительная выраженность побочных эффектов позволяет применять его у подростков, лиц пожилого возраста и больных с органической недостаточностью головного мозга.

Вместе с тем, как и все другие нейролептики, Клопиксол может вызывать экстрапирамидные симптомы. Чаще других осложнений наблюдаются акатизия, затруднения глотания, острые дистонические реакции, окулогирные кризы, слюнотечение, гипокинезия и ригидность. Возможно развитие тремора, поздней дискинезии, кожных аллергических реакций. В первые сутки после внутримышечного введения Клопиксола-Акуфаз могут быть значительные колебания артериального давления: как гипотензия, так и гипертензия. Редкими нежелательными эффектами являются астения, снижение либидо, трудность концентрации внимания. Упоминается возникновение делириозного состояния у больного позднего возраста, что подтверждает присущие зуклопентиксолу холинолитические свойства. На фоне терапии зуклопентиксолом деканоатом описан случай развития псевдообструкции толстой кишки. При лабораторных исследованиях в единичных случаях могут фиксироваться клинически незначимые снижение количества эритроцитов, повышение лейкоцитов, СОЭ и ACT. Возникновение нежелательных явлений при лечении Клопиксолом носит дозозависимый характер. Зарубежными исследователями установлено, что в назначении антипаркинсонических средств после 1-й инъекции Клопиксола-Акуфаз нуждаются 13% больных, после 2-й-24%, а после 3-й - 21%. При использовании Клопиксола Депо холи нолитические средства также назначаются реже, чем при лечении другими депонированными нейролептиками.

Поддерживающая терапия. Различные лекарственные формы зуклопентиксола показали свою высокую эффективность как при поддерживающей терапии, так и при купировании обострений шизофрении во внебольничной практике. Достоинством Клопиксола при его назначении амбулаторным больным является мощность антипсихотического действия при невысокой частоте и умеренной выраженности побочных эффектов. Наличие дюрантной формы препарата позволяет широко использовать его в амбулаторной практике с целью поддерживающей терапии. При этом переход от лекарственных форм, применявшихся в остром периоде, происходит без смены препарата и связанной с нею необходимости заново подбирать минимально эффективную дозу и бороться с новыми нежелательными эффектами терапии. Применение Клопиксола Депо в течение 2-6 месяцев способствует дальнейшей постепенной редукции психопатологической симптоматики, препятствует развитию рецидивов психоза. Эффективность зуклопентиксола деканоата в отношении психотической симптоматика сопоставима с традиционными дюрантными нейролептиками. Антипсихотическое действие Клопиксола Депо во внебольничной практике проявлялось в отношении резистентных подострых состояний с редуцированным чувственным бредом и даже в отношении стойких и систематизированых бредовых и псевдогаллюцинаторных расстройств.

Отечественными исследователями получены хорошие результаты при использовании Клопиксола-Депо в качестве противорецидивной терапии опиатной наркомании.

Таким образом, клопиксол - это новый препарат, показавший свою эффективность при широком спектре психических расстройств, при хорошей переносимости. Эти качества позволяют рекомендовать его для широкого применения в клинической практике.


© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки