ГБУЗ АО "АКПБ" | КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ ИЗ НЕЗАВИСИМОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ЖУРНАЛА Банальный случай

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ ИЗ НЕЗАВИСИМОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ЖУРНАЛА

Банальный случай

Семинар ведет А. Ю. Магалиф (18 января 2001 г.) врач-докладчик О. В. Ивашкевич

(Разбор данного случая, как и многих других, представленных на семинарах, проводится без основательной, "академической" клинической подготовки, так сказать "по статусу". Такое сознательное нарушение традиций, безусловно обедняя диагностические возможности, тем не менее придает семинару определенную раскованность в обсуждении, повышает значение феноменологического подхода при оценке состояния больного.)

Вашему вниманию представляется больная Б., 1958 г. рождения. В нашу больницу поступила впервые по путевке диспансера 3 дня назад.

Анамнез. Психические заболевания у родственников отрицает. Родилась младшей из троих детей в простой семье в сельской местности. Отец был сбит машиной и погиб, когда нашей больной было десять лет. Известно, что он злоупотреблял спиртным. Мать семидесяти лет, жива, проживает сейчас в Москве, но отдельно от больной. Пациентка росла и развивалась нормально. В школе с семи лет. Училась средне, классы не дублировала. Особых увлечений не было, читала мало, любила проводить время с подругами. Закончив восемь классов, училась в ПТУ и, получив специальность швеи, работала на фабрике, где шила рабочую одежду. В 18 лет вышла замуж по любви за человека на четыре года старше себя. От брака два сына: 23 года и 18 лет. С мужем отношения хорошие. В 1982 году перенесла операцию по поводу кисты яичников, были удалены оба яичника. После этой операции замечала, что стала быстро уставать, были перепады настроения, но не длительные, отмечалась раздражительность, плаксивость, обидчивость, ранимость. Последние пять лет работает на фабрике, куда ее устроил муж. Полтора года назад познакомилась там с человеком, который моложе ее на 13 лет, и вступила с ним в интимные отношения. Сделала это без любви, просто потому что все сотрудницы имели любовников, и она не хотела отличаться от других. Планов создать с ним семью не было. Через некоторое время на работе заметила, что над ней стали подсмеиваться, обсуждать ее связь с этим человеком, а с мая 2000 года вредить ей: раскроенные детали одежды сотрудницы старались переложить так, чтобы она их сшила неправильно, а начальство заметило, что она не справляется с работой, и уволило ее. Примерно с июля 2000 года стала думать, что муж догадывается об этой связи, так как сотрудницы ему рассказали. По этому поводу дома были ссоры. В августе, скорее всего по настоянию мужа, больная уволилась с работы, и ее связь с молодым человеком закончилась. С августа не работает. Примерно в октябре больная вместе со своей родственницей посещала экстрасенса, чтобы отучиться курить. После второго или третьего сеанса муж отметил странности в ее поведении: стала спрашивать его, можно ли ей пойти вымыться, под любым предлогом отказывалась выходить на улицу. Считала, что сотрудницы преследовали ее не только на работе, но следили за ней и на улице. А с ноября 2000 г. ей стало казаться, что в квартире соседнего дома установлена кинокамера, которая следит за ней, снимает абсолютно все, что она делает в квартире. По определенному звуку она узнавала, что кинокамера включена. Из-за этого позволяла себе мыться только в купальном костюме или при выключенном свете в ванной комнате. В туалет ходила только тогда, когда звука включенной кинокамеры не слышала. Считала, что сюжеты фильмов, показываемых по телевизору, взяты из ее жизни, в наказание за то, что она изменила мужу. Одновременно с этим испытывала воздействие электрическим током на мозг. Это приводило к путанице мыслей, ощущению, что кто-то заставляет ее повторять одни и те же слова. Голоса с телеэкрана, а также при включенном радиоприемнике комментировали все, что она делает, например, приказывали ей выйти из комнаты и сидеть на кухне. В одной из таких телевизионных передач она услышала голоса в свой адрес, которые обвиняли ее в гибели подводной лодки "Курск". Последние две недели ей было особенно тяжело от ощущения, что "мозги кто-то крутил". Возникала путаница, от которой "разрывалась" голова. Она не знала кто это делает и для чего, пыталась узнать это у мужа, у детей, спрашивая, не они ли в этом повинны. Были догадки, что может быть это проделывает над ней ее любовник. Не найдя ответа на эти вопросы, согласилась с родственниками, что нужно обратиться к врачу.

При поступлении больная была подозрительна, многозначительно улыбалась, подолгу обдумывала ответы на вопросы, отвечала односложно, косясь в сторону: "Вам и так про меня все известно, потому что все знали, куда и зачем я иду". В отделении замкнута, ни с кем не общается, отказывается от еды, даже от той, которую приносит муж. Тем не менее сказала, что сегодня лучше спала и почувствовала "облегчение в голове", что если ей помогут, то она будет лечиться.

Сегодня больную посмотрел психолог, и ей сделали электроэнцефалограмму. На ЭЭГ кроме диффузных изменений ничего нет.

Мнение патопсихолога. От экспериментального исследования больная не уклоняется, но и не проявляет к нему интереса. Она не проявила интереса и к его результатам, заметив лишь, что в целом у психолога ей понравилось, главным образом потому, что отвлекало от ненужных мыслей. На протяжении обследования испытуемая была крайне непродуктивна, работала медленно.

По объективным данным: внимание плохо концентрируется, быстро истощается, сужен объем внимания. Мнестические показатели низкие. Мышление ригидно, непродуктивно, однако, в структурном отношении сохранно. (Это интересно в смысле давности процесса). Основной этап классификации предметов испытуемая проделывает уверенно, с опорой только на существенные признаки, без каких-либо соскальзываний. Заключительный этап классификации, предполагающий обобщение более высокого порядка, для испытуемой объективно сложен. Ее уровень обобщений пре-морбидно невысок. Нарушения мышления проявляются в пиктограмме. Мы знаем, что пиктограмма "ловит" первичные нарушения мышления в виде субъективных, неадекватных ассоциаций, например, на слово "печаль", рисует, почему-то щипцы для завивки. Прошу ее объяснить. Она говорит: "Я не могу привести себя сейчас в приличный вид, и это печально"; на слово "развитие" — долго думает и рисует часы. Элементы расплывчатости, а также выраженный субъективизм мышления можно видеть при неточной интерпретации пословиц. Например, "шило в мешке не утаишь" — она объясняет: "Кто-то подслушивает, когда человек разговаривает". При исследовании личности выявляется резкое сужение социальных контактов, замкнутость, заторможенность, стойкие депрессивные тенденции, а также паранойяльность и некритичность. Преморбидно испытуемая являлась, по видимому, ма-лодифференцированной личностью. Тест Люшера подчеркивает пессимистический настрой, стремление освободиться от напряженности, тенденцию ухода от жизни в мир фантазий, тенденцию к ограничению круга контактов для отстаивания своей собственной позиции. Она как бы ригидно пытается сохранять свою позицию, но при этом "обрубает" все возможные контакты, потому что не может это выдержать; демонстрирует превалирование субъективного над рациональным, а также тревожную неуверенность, бездеятельность, трудности в принятии решения. Таким образом при относительной структурной сохранности мышления выявляется субъективизм, настороженность, неадекватные ассоциации, элементы расплывчатости, а также ригидность и выраженная непродуктивность мышления. Отмечается стойкий минорный фон настроения у малодифференцированной личности, ощущающей свою измененность, ограничивающей свои контакты, ушедшей в мир иллюзий, со снижением критики к происходящему.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Добрый день. Проходите пожалуйста. Почему Вы такая настороженная? Непривычная обстановка?
Конечно, непривычная.
— Вы знаете, где Вы находитесь?
В зале.
— А что это за учреждение?
Психоневрологическая больница.
— А кто эти люди?
Журналисты.
— Нет, здесь расширенный консилиум. Вы поступили недавно, мы должны определить Вам диагноз, назначить лечение. Вы согласны с этим?
Да.
— Сколько времени Вы здесь?
Три дня.
— Вы приехали из дома?
Да.
— А зачем Вам надо было в больницу ехать?
Мне плохо было дома.
— Расскажите подробнее, что такое "плохо"?
Перед глазами все мерцало.
— Что еще?
В мозгах все крутилось, чуть не разорвалась голова. По телевизору показывали.
— Кого показывали?
Все, что дома происходит.
— Например, что? Как Вы обед варите?
Все показывали.
— Про Вашу жизнь показывали?
Да, про жизнь показывали.
— Начиная с детства?
Нет. То, что было три месяца назад.
— Они прямо так и говорили, обращаясь к Вам, или все с подтекстом?
С подтекстом.
— Намеками или прямо?
Намеками.
— Называли Вас по имени?
Еще чего не хватало.
— Не называли. А почему Вы думали, что это про Вас?
Потому, что про меня.
— Почему Вы так решили?
Потому что все, что я ни сделаю, тоже самое повторяется.
— Например, Вы умываетесь, и там тоже сразу начинают умываться?
Нет, такого не было. Когда я ложусь, мне не дают спать. Говорят: "Вставай, подъем ". А что я на кухне должна сидеть? Мужики смотрят телевизор, а я на кухне должна сидеть?
— Это не справедливо, конечно. А про мужиков что-нибудь говорили?
Нет.
— Про них ничего? Их как бы и нет?
Да.
— Все только про Вас?
В общем, да.
— Скажите пожалуйста, голоса, которые к Вам обращались, исходили из телевизора или откуда-нибудь еще?
Из телевизора.
— А если Вы выключали телевизор, голоса прекращались?
Если я выключала телевизор, то накручивалось на мозги все.
— Все равно голоса были в голове?
Да.
— Мужские или женские?
Всякие.
— Наперебой говорили?
Нет, не наперебой.
— К Вам обращались или они между собой Вас обсуждали, комментировали все Ваши действия: "Вот встала, вот пошла?"
Все показывали. Это же очень тяжело, того гляди голова треснет.
— А когда Вы выключали телевизор, продолжались голоса в голове?
Нет.
— Они прекращались сразу, как только выключали телевизор?
Да.
— А как только включали телевизор, они тут же появлялись?
Да.
— Они Вам приказывали что-нибудь сделать?
В общем-то, да.
— Может быть, что-то плохое?
Даже радио включаешь, и там голоса.
— А действия, которые происходили на экране, например, кто-то с кем-то разговаривает, были как будто про Вас?
Да.
— Из Вашей жизни? С намеком на что-нибудь плохое?
Да.
— Кем же Вас называли?
Не знаю.
— Ну все-таки?
Я не буду об этом говорить.
— А как люди вели себя на улице в отношении Вас?
Нормально.
— Они обращали на Вас внимание?
Кто меня знал, тот обращал на меня внимание на улице.
— Просто здоровались?
Нет, возле дома все про это знали.
— А по каким признакам Вы замечали, что они это знали?
Что они, дураки, что ли, не понимают, что по телевизору все это крутят?
— И у них по телевизору про Вас говорили?
Да. Например, поехали в гости, посмотрели телевизор, уезжаем, и ребята хи-хи, ха-ха, уже знают в чем дело.
— Ваше имя не называли?
Нет.
— Намеки только были?
Да. Это чувствуется, когда за тобой следят, когда за тобой ходят.
— Вы сказали "следят". Вы видели каких-то конкретных людей, которые за Вами ходят?
В общем-то, приблизительно, да.
— Вы знали их?
Нет.
— Первый раз их видели?
Я их не первый раз видела.
— Но ведь, народу на улице много, по каким признакам Вы знали, что вот этот человек за Вами следит?
Куда я пойду, и он за мной, и там другие подключены были.
— Передавали друг другу?
Да.
— В поведении людей, которые следили за Вами, была угроза?
Нет.
— Просто следили и все? С какой целью?
Не знаю.
— Вы еще говорили, что установили камеру где-то в соседнем доме и следили за Вами.
Да.
— Потом Вы чувствовали действие каких-то лучей?
Да.
— На кожу, на тело действовало?
Нет, не на кожу, а на психику.
— На сердце действовали?
Нет.
— Что в этот момент Вы чувствовали?
Неприятно было.
— Откуда Вы знали, что это действуют лучи?
Мозги трещали.
— Ощущение, что голова распиралась?
Да.
— Это действие лучей или телевизора тоже? Вы это как-то различали?
Это скорее всего действие лучей.
— Вы как-нибудь защищались от всего этого?
Из дома уходила куда-нибудь.
— И там не давали покоя?
И там не давали покоя.
— А было такое место, где Вы могли спрятаться от этого?
Нет, не было.
— Сколько времени все это продолжалось?
Два месяца.
— Как Вы думаете, что же это все-таки такое, кто это делал? Ведь надо было подключить телевидение, многих людей?
Не знаю. Я не знаю, зачем это надо.
— У Вас было предположение, почему именно Вас преследовали?
Мне никто ничего не говорил.
— Какие у Вас все-таки предположения?
Яне знаю, почему.
— У Вас было предположение, что это мог устроить человек, с которым у Вас были близкие отношения?
Я не знаю. А зачем это делать? Ему это ни к чему.
— Вы рассказывали, что все началось еще два года назад на работе, когда над Вами стали подсмеиваться и вредили Вам.
Да, это было.
— Вы можете увязать те события, которые были два года назад, с тем, что сейчас происходило? Это делают те же самые люди?
Это разные вещи.
— Два года тому назад подсмеивались, обсуждали, вредили. Вы чувствовали себя плохо тогда?
Да.
— Ив результате уволились?
Да.
— Уволились Вы в августе?
Да.
— В течение этих двух лет настроение было плохое?
Когда как.
— Они не постоянно смеялись над Вами?
Последнее время они издевались даже.
— А что еще делали?
Начинаешь шить, положишь рукав, а когда уйду курить, они подложат другой рукав.
— Это они с особым значением делали или просто вредили?
Мне кажется, просто вредили.
— Скажите, чувство тоски, подавленности Вам знакомо?
Да.
— Давно?
Недавно.
— Вы говорили, что Вы изменились.
Изменилась, конечно.
— Плохо выглядели, похудели?
Не знаю.
— А страшно было?
Было.
— Когда?
Сентябрь, ноябрь.
— Думали, что убьют?
Я сама была готова убить.
— Кого?
Себя.
— За что?
За все эти проделки.
— А почему себя убивать?
А кого?
— Преследователей.
Откуда я знаю, кто это делает?
— А почему себя надо убивать?
Потому что жизнь мне такая не нужна.
— Вы обдумывали самоубийство?
В общем да.
— Что хотелось сделать?
Хотелось жить нормально, чтобы никто меня не трогал и не дергали меня.
— Дети тоже участвовали в этом, тоже смеялись?
Нет.
— А муж?
Тоже нет.
— Ваша семья не участвовала в преследовании?
Я даже не знаю, уже не знаю ничего, мне никто ничего не говорит.
— По их поведению Вы не замечаете?
Вижу они разговаривают, все нормально.
— Они разговаривают без всякой издевки?
Да.
— Вы сегодня спали?
Да.
— Первый раз? Дома-то, наверное, не спали совсем?
Плохо спала.
— Настороженно? К шорохам всяким прислушивались?
Все не могла уснуть.
— А было такое ощущение, что кто-то лезет в квартиру, открывает замки?
Нет.
— Значит, только с помощью телевизора и лучей проникали к Вам?
Да. Я могла до часу не спать, до двух.
— Специально не спали?
Конечно, бывает такой наворот, что мозги вылезут.
— Какие у Вас вопросы к нам?
Я просто хочу знать, когда это все прекратиться.

ВОПРОСЫ К БОЛЬНОЙ

А.А.Глухарева. Вы говорили, что передачи по телевизору показывают специально для Вас.
Почему только для меня? По всей России показывают.
— Значит про Вас известно всей России?
Я думаю, да.
— Скажите пожалуйста, с Вашим увольнением плохое отношение сотрудников на работе прекратилось?
Прекратилось.
— Полностью?
Да.
— А то, что с Вами происходило с сентября
— октября, имеет отношение к тому, что происходило на работе?
Я даже не знаю.
— Вы обдумывали, почему по телевидению вся Россия узнает о Вас?
Я не знаю.
— Почему у сотрудников было такое плохое отношение к Вам? Они хотели чтобы Вас уволили, хотели наказать Вас?
Мастер ко мне хорошо относилась, а рабочие... Она рабочих настраивает, что-то им напевает, и они потом срывают злость на мне.
— Вы видели видеокамеру, которая из соседнего окна Вас снимала?
Да. Вот дом стоит, школа и рядом дом, и видно откуда идет излучение все это.
— Вы видели это?
Да.

И.П.Лещинская.
— Вы рассказывали, что у Вас в голове возникли неприятные ощущения. Что было вначале, эти ощущения или преследование?
Ощущения.
— Значит, сначала было плохое настроение в связи с тем, что происходило на работе, потом появилась бессонница, потом появились неприятные ощущения, и потом услышали звук работающей камеры, появились мысли, что Вас снимают?
Да.

А. Ю. Магалиф.
— Мы сделаем такую блокировку Вашей нервной системы, что ничего плохого Вам сделать не смогут и отстанут. Хорошо?
Да.
— Всего доброго.


— Я забыл спросить, замечала ли она в отделении особое отношение к ней среди больных, были ли явления инсценировки, бредовой централизации?

Врач-докладчик. На второй день у нее было ощущение, что про нее все знают, в том числе и врач, поэтому врачу ничего про себя не рассказывала.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик: по первому впечатлению, статус больной определяется галюцинаторно-параноид-ной симптоматикой. Скорее всего, это давний процесс в рамках параноидной шизофрении. Мы не увидели здесь выраженной аффективной окраски, растерянности, тревоги, страха.

А. Ю. Магалиф. Какой ведущий синдром?
Синдром Кандинского.
— Сейчас он у нее не выражен. На сегодняшний день какой синдром: аффективно-бредовой, острый параноидный, параноидный, паранойяльный?
Параноидный.
— Хорошо. Спасибо. Пожалуйста, высказывайтесь.

А. В. Павличенко. Я согласен с лечащим доктором, что в оценке статуса этой больной серьезных дифференциально-диагностических различий нет. Статус параноидный. Процесс развивается не остро, как минимум, полтора-два года по классическим этапам Ясперса. При увольнении с работы у нее возможно был период растерянности, бредового восприятия. После увольнения, особенно последние два месяца стали возникать галлюцинации, похожие на функциональные: они появлялись вместе с включением телевизора. Затем она постоянно слышала "голоса", интерпретировала звуки: например, щелчок принимала за включение камеры, которая ее снимает. Начало заболевания довольно позднее, приступ — галлюцинаторно-параноидный. Можно говорить о благоприятном прогнозе заболевания. У меня были подобные больные, и наблюдался довольно неплохой выход в течение полутора-двух месяцев активной терапии антипсихотиками.


А какой диагноз Вы бы ей поставили?
— В рамках течения это, скорее всего, параноидная шизофрения, не приступообразная. Это не приступ, очерченного аффективного приступа не было.
Вы все-таки находите какие-то аффективно-бредовые компоненты? Если это так, то не ставится ли в связи с этим под сомнение диагноз параноидной шизофрении?
— Здесь нет аффективно-бредовых компонентов.

Н. В. Правдина. Анамнестических сведений недостаточно. Когда мы их получим, тогда можно будет подправить наши гипотезы. Сложно выяснить, были ли у нее соматические симптомы. В принципе, имеется период сниженного настроения, идеи самообвинения, даже суицидальные идеи. Сейчас, может быть, действительно, у нее нет такого напряженного аффекта, но скорее всего это было до начала бредообразова-ния. Можно сказать, что бредообразование шло по типу острого чувственного бреда. Личность примитивная. Трудно было выяснить, был ли у нее период деперсонализации. Нужно посмотреть в динамике, как она выйдет из этого состояния. В плане диагностики это, наверное, шубообразная шизофрения.

А. Ю. Магалиф.
— У нас уже есть два диагноза. Пожалуйста, какие еще предположения?

Психолог. Все попытки выяснить, были ли у нее какие-либо бредоподобные построения, может быть, в отношении своего здоровья, не дали результата. Сейчас нельзя реально воспринимать, то что она говорит, поскольку больная в остром состоянии. Это необъективная информация. Вы психологизируете ее слова. Она прекрасно работала до августа месяца и жила полной жизнью, раньше у нее никакого бреда не было. Острое состояние и развал мышления возникли только сейчас.

И. П. Лещинская. Анамнез был очень неинформативный, и она тоже сообщает мало сведений. Я считаю, что основой статуса является галлюцинатор-но-параноидный синдром со всеми атрибутами синдрома Кандинского — Клерамбо. В отделении был такой эпизод, когда ее языком произносилась многократно одна и та же фраза. Это ее очень мучило, но она не могла остановиться, не произносить эту фразу. Я у нее спросила, может быть это навязчивое желание? Она сказала: "Нет, я не хотела, меня заставляли". Это и галлюцинаторный, и двигательный, и идеатор-ный компоненты по Кандинскому. И наплывы мыслей были, когда у нее голова "распиралась". Плюс к симптомам первого ранга — комментирующие галлюцинации и идеи преследования. Никакого шизоаф-фективного приступа тут нет, потому что аффекта нет. А вот, какая шизофрения приступообразно-про-гредиентная или непрерывная...? Для того, чтобы поставить непрерывную, желательно выделить паранойяльный этап.
А что его нет?
— Скорее всего паранойяльный этап длился два года. Теперь параноидный этап, сейчас даже с элементами парафренизации по глобальности происходящего с ней. Острое бредовое состояние, но без выраженного аффекта. На первом месте у нее сейчас раздражительность, нетерпимость и усталость от своего состояния. Когда начинаешь ее расспрашивать, она снисходительно отвечает: "Что Вы, не понимаете? Ведь все все знают". И ей надоело все рассказывать, тем более, что у нее единственное желание, чтобы ей помогли. Здесь тоже интересный момент: бредовая больная идет самостоятельно лечиться. Мы ее спрашивали: "У Вас это болезнь?", она говорит: "Нет, это не болезнь". "А почему же Вы идете к врачу?"
— "Я всех спрашиваю, мужа, детей, знакомых, родственников, что со мной происходит. Они мне дать ответа не могут. Но одна из родственниц мне сказала, что мне следует обратиться к врачу. Я пошла к врачу, потому что мне все равно, кто поможет". Дает согласие на лечение, спокойно лечится, принимает лекарства и сегодня говорит, что чувствует себя гораздо лучше.
Значит, Вы считаете, что это не острое состояние?
— Я считаю, что это обострение. Я считаю, что это параноидная шизофрения, галлю-цинаторно-параноидный синдром.
Это обострение или это манифест? Манифестация
это ведь не обострение, это кульминация некоего нового состояния.
— У нее был паранойяльный этап, сейчас у нее параноидный этап, какая же это манифестация?

А. А. Глухарева. В статусе, как мне кажется, преобладают не галлюцинаторные, а параноидные расстройства. Мы не слышим о псевдогаллюцинациях, которые обычно бывают у галлюцинаторных больных. На первом плане звучат параноидные расстройства: за ней следят, за ней наблюдают, о ней говорят. Фактически, в статусе есть и интерпретативные бредовые расстройства и элементы чувственного бреда: все преследуют, все смотрят, она не знает, почему, кому все это надо. Нет систематизации. В отношении остроты состояния. Это тревожная, растерянная, рап-тоидная больная. Она же живет все эти два месяца в остром состоянии, в тревоге — беспокойстве, прячется. Она с утра до вечера в бредовых интерпретациях. Да, это не состояние острой растерянности, хотя больная может дать и тревожный раптус. Нет даже минимальной критики к болезни и своему состоянию. Мне кажется, что не принципиален вопрос, какой тип течения в данный момент. Понятно, что это острый параноидный синдром. Все ее бредовые расстройства актуальны для нее. С моей точки зрения, это манифест. Манифест может длиться и два месяца. Что касается ее паранойяльного этапа, то наверное, он имеет право на существование. Недостаточно объективных данных. Вполне возможно, что она заболела где-то осенью, и по бредовому ретроспективно интерпретирует тот период.

Ю. А. Магалиф. Здесь можно многое обсуждать. Давайте начнем опять-таки со статуса. Чем определяется статус больной? Все сошлись на том, что на первом месте у нее бред. Какой бред: интерпретативный или чувственный? Интерпретативный. Она считает, что ее преследуют. Кто — она не знает, кто-то что-то делает. Никакого особого значения, никакой инсценировки нет, никто ее здесь не разыгрывает. Интерпретативный бред: систематизированный или несистематизированный? Несистематизированный, потому что нет бредовой системы. Все действующие лица ее бредовых переживаний неопределены, неизвестен смысл поведения действующих лиц, зачем они это делают. Это острое или подострое состояние? Если острое, то какое? Посмотрите, как она сюда вошла. Упирается, корпус отброшен назад, идет маленькими шажками, ее тянут, она напряженно смотрит, садится и подозрительно на меня глядит. Есть растерянность, недоумение? Нет. Это не аффект недоумения больной в аффективно-бредовом состоянии, где имеется полнейшая дезорганизация мышления. Там ведь внимание постоянно переносится с одного предмета на другой. Больной не может выделить, интегрировать что-то главное во всей обстановке. Появляется, например, новый человек, все внимание переносится на этого человека, слышит больной какую-то фразу, он сразу поворачивается, и все внимание на эту фразу. Больной абсолютно не понимает, что делается вокруг, он недоуменно озирается по сторонам, не может сконцентрировать своего внимания. Это и называется аффектом недоумения. У нее нет этого. Она подозрительно оценивает обстановку. "Журналисты" сидят. Магнитофон на столе, все пишут, могут быть и журналисты. Это не что-то фантастическое. Это вполне может укладываться в интерпретативный бред. Что говорит об остроте состояния? Об остроте состояния говорит отсутствие системы. Здесь и журналисты, здесь и прохожие на улице, и врачи отделения, и больные, которые про нее все знают. Это, конечно, острое состояние. Почему? Потому что имеется большой удельный вес иллюзорно-бредового восприятия. Иллюзорно-бредовое восприятие обязательно говорит об остроте. Чем меньше иллюзорно-бредового компонента, тем "холоднее" бред. Какой у больной аффект? Про растерянность, аффект недоумения мы поговорили. Это депрессивный аффект? Она удручена, у нее скорбная депрессивная маска на лице, она называет себя преступницей, изменщицей, и поэтому о ней все знают, о ней говорят, преследуют из-за этого? Нет. У нее такое хитроватое выражение лица, время от времени даже оживленное. Она ведь оправдывается, она не считает себя ни в чем виноватой, не понимает зачем ее преследуют. Я, конечно, специально не стал ее расспрашивать об ее изменах, — потому что, это сейчас не принципиально, — не хотел ставить ее в неловкое положение, боялся, что она вообще ничего не расскажет. Обратите внимание, как она потом разговорилась. Сначала это были тихие еле слышные слова, а потом она стала говорить более громко, освоилась. Но, тем не менее, депрессивный аффект есть. Она ответила мне, что тоска, подавленность ей знакомы. Во время кульминации острого состояния были идеи обвинения, иногда даже с фантастическими включениями: ее обвиняли "по телевизору" в аварии подлодки "Курск". Правда, эти обвинения содержались только в рамках псевдогаллюцинаторных расстройств, а не в виде намеков и поведения окружающих. Это существенно. Она говорила, что у нее жалобы на собственную измененность. Я специально расспрашивал ее об этой измененности, потому что нужно было определить, бредовая это деперсонализация или аффективная. Понятно, что это ближе к бредовой деперсонализации. Она все время объясняет свою измененность воздействием, говорит: "Конечно, когда тебе постоянно "крутят мозги", когда голова вот-вот лопнет". Это все-таки бредовая деперсонализация.

Итак, это не аффективно-бредовое состояние с преобладанием бреда особого значения, инсценировки, антагонистического, фантастического бреда. Если это все же острое состояние, то какое? Острый пара-ноид? — Нет, несмотря на наличие персекуторного бреда. Отсутствуют присущий острому параноиду выраженный аффект страха, тревоги, оборонительное поведение. Острый синдром Кандинского — Клерам-бо? Мы установили, что он здесь был представлен соответствующей триадой: идеаторным, сенсорным, и моторным компонентами. Острый синдром Кандинского — Клерамбо, в отличие от хронического, вполне допускает наличие элементов иллюзорно-бредового восприятия, отсутствие систематизации бреда. Так что состояние нашей больной может укладываться в синдром Кандинского — Клерамбо. Тут говорили, что у больной галлюцинаторно-параноидный синдром. Между острым галлюцинаторно-параноидным синдромом и острым синдромом Кандинского — Клерамбо не очень большая разница. Все дело в удельных весах отдельных расстройств. У нее возникали суицидальные мысли. Но, обратите внимание, она сразу же объясняет это тем, что ее "довели". Не потому что у нее идеи самообвинения, что она плохая, что она не имеет права жить, а что ее "довели". Массивность, полиморфизм расстройств в остром периоде, в том числе и депрессивных, деперсонализационных часто помогают получить согласие больной на госпитализацию. Так было и здесь. При хронификации бреда это сделать гораздо труднее.

Теперь о течении болезни. Мы опираемся на то, что нам известно. Личность достаточно примитивная, рано вышла замуж— в 18 лет, а в 24 года — удаление яичников. После этого отмечались астено-депрессив-ные периоды, лабильность аффекта, т.е. создалась некая психо-эндокринная почва, на которой легко могут возникнуть психические расстройства. В возрасте сорока лет (подходящий возраст для развития параноидной шизофрении) появились идеи отношения, вначале сверхценного, а потом и бредового характера. Тем не менее, она продолжала работать, выполняла свои обязанности в семье. Не было серьезных аффективных расстройств. Содержание бреда было примитивным, ограничивалось узким, знакомым кругом лиц. Не было выраженного чувственного бреда. Вспоминается знаменитый пример Снежневского в его лекциях (извиняюсь за неточность), когда больной видит перед собой вырытую яму. Больной с чувственным бредом скажет, что вырыли могилу, намекая, что ему пора умирать, а больной с паранойяльным бредом, скажет: "Вот, вырыли яму, чтобы я ногу сломал". У нее не было бреда особого значения, все было конкретно, приземлено и понятно: сотрудники что-то резали, подсовывали, чтобы ее уволить. Когда у нее началось обострение? После похода к экстрасенсу. Для такой примитивной личности это может быть неким толчком. Это обострение или манифест? При обострении параноидной шизофрении в клинической картине должна быть симптоматика предыдущего этапа. Элементы этого у нее есть: любовник был замешан в преследовании. Хотя не удалось установить четкой связи бывших преследователей и бреда воздействия. Я думаю, что это обострение параноидной шизофрении.

Какой прогноз? Скорее всего, прогноз достаточно благоприятный. Нет систематизации, нет типичного параноидного состояния: только подозрительность, напряженность, нет преобладания галлюциноза. Я думаю, что это обострение, как и любое острое состояние, удастся довольно быстро купировать. Такие состояния купируются разными нейролептиками с широким спектром действия: трифтазином, трисидилом, галоперидолом. Дозы трифтазина 20 - 30 мг, может быть, с небольшим добавлением тизерцина на ночь, чтобы быстрее восстановить у нее сон. Какова может быть глубина ремиссии? Если мы имеем дело с аффективно-бредовым статусом, то нужно добиваться глубокой ремиссии и критики к болезни. Если мы имеем дело с бредовой шизофренией, то в результате лечения можно рассчитывать только на относительную критику к болезни и дезактуализацию бреда. Поэтому я и сказал нашей больной такую простую психотерапевтическую фразу: "Мы Вас "заблокируем" от этих лучей, и все будет хорошо". И она с готовностью приняла такое предложение. Мы заранее знаем, что полной критики у нее не будет. Она может даже потом сказать, что действительно была больна, но болезнь была все равно кем-то вызвана. В дальнейшем, когда у нее будут (а скорее всего будут) повторные обострения, наступит большая систематизация.

Теперь я хотел бы сказать еще несколько слов о бредообразовании, о его механизме. Что требуется для того чтобы появился бред? С моей точки зрения, три основных фактора: измененный аффект, элементы иллюзорного восприятия и измененное мышление. Если эти три фактора существуют, то может развиться сверхценное бредоподобное или бредовое состояние. Вот простая модель — влюбленный человек. Аффект изменен? Изменен. Он постоянно об этом думает, он все время на это настроен. Он идет по улице и видит, что навстречу ему идет предмет его желания. Как он это определил? По контуру. Ему показалось, что это тот самый человек. Это иллюзорное восприятие. Через минуту он замечает, что обознался. Его нормальное мышление не фиксирует измененного вбсприятия. Если это личность паранойяльная, то может развиться сверхценное образование. Мы иногда не можем отличить сверхценную и бредоподобную идеи. Возьмем модель аффективно-бредового состояния. Там тоже аффект на первом месте. Дальше иллюзорное восприятие. Возьмите синдром положительного или отрицательного двойника. Вы спрашиваете больного: кто рядом с ним? Он говорит: "Иван Иванович ".
— "А кто такой Иван Иванович?"
"Иван Иванович мой дядя, он тут ходит ".
— "Ваш дядя, Иван Иванович, брюнет или блондин?"
"Брюнет"
— "Но ведь это же блондин"
"Да"
— "А рост Вашего дяди маленький или большой?"
"Большой "
— "Но, ведь этот человек маленький"
"Действительно "
— "Почему же Вы решили, что это Иван Иванович?"
"Это Иван Иванович и все ".
По каким-то отдельным штрихам он ему напомнил его дядю, и это зафиксировалось измененным мышлением. То же самое Вы увидите в остром бредовом состоянии. Там тоже изменен аффект. Больной ориентируется на слабые, второстепенные признаки. Очень важно обратить внимание на то, что при механизме бредообразо-вания обязательно имеется опора на слабые признаки. Посмотрите, как эта больная "обнаружила" видеокамеру. Рядом, наверное, был дом, и было открыто окно, что-то блеснуло, она это увидела и интерпретировала как скрытую камеру. Т.е., сначала возникло иллюзорное восприятие; а потом интерпретация. В бредообразовании аффект первичен. Возьмите структуру любого бреда. Например, экспансивный бред, бред изобретательства всегда возникают на гипер-тимном фоне. Бред ущерба, преследования, ревности — на гипотимном. Какое это имеет значение, кроме академического? Удельный вес составляющих процесса бредообразования существенен для прогноза терапии. Чем больше аффективных и иллюзорных расстройств, тем быстрее и глубже редукция бреда, тем легче выбрать лекарственный препарат. Если удается обнаружить аффективные расстройства в таких стойких бредовых образованиях, как бред ревности, можно добиться более глубокой ремиссии, используя антидепрессанты.


(Независимый психиатрический журнал, №2, 2001 г.)


© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки