ГБУЗ АО "АКПБ" | Открытый диалог в закрытом пространстве

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






Обложка книги Открытый диалог в психиатрической практике Баренц-региона

ОТКРЫТЫЙ ДИАЛОГ В ЗАКРЫТОМ ПРОСТРАНСТВЕ

Хватов И.Б., врач-психотерапевт.
Глава из книги "Открытый диалог в психиатрической практике Баренц-региона"


Небольшой этнокультуральный экскурс

Глава нашей команды писалась в режиме открытого диалога всех ее участников. Кто-то считал, что больше внимания следует уделить работам классиков и изложению конкретных случаев из нашего опыта, кто-то что следует сделать акцент на теоретических и философских вопросах. В итоге получилось то, что получилось…

Начать же разговор нам показалось логичным именно с нашей рефлексии по поводу рефлективных процессов. Хоть это и непростая задача. Весьма трудно выразить и описать все те мысли и чувства, которые возникли накануне первого визита иностранных коллег и не покидали нас длительное время даже после его завершения. Мы испытывали волнение и любопытство, надежду и скепсис. Позже, пытаясь разобраться в своих переживаниях, мы пришли к выводу, что это заработало наше, как говорит Том Андерсен, «предпонимание», обусловленное опытом прожитых лет, и не только нашей жизни, но и жизней наших предков. Ведь на Руси издавна с почтением относились к чужестранцам и всегда радушно встречали заморских гостей. А в петровские времена иностранцы приезжали в Россию поделиться опытом, да и наши соотечественники частенько наведывались в Европу подучиться уму-разуму, наукам и ремеслам. Может быть отсюда – любопытство и интерес ко всему иному и новому, надежда и стремление познать что-то необычное? В то же время мы всегда были разными – и психологически, и культурно, и экономически. Может быть отсюда – определенное недоверие и скепсис?

В литературных источниках мы узнали о глубоких корнях подобного двойственного отношения ко всему чужеземному и самим чужестранцам в северорусской поморской культуре. Оно подпитывается еще дохристианскими, языческими верованиями наших предков и «обусловлено мифологическими представлениями об особой сакральной силе чужой веры, ее непосредственной сопряженности с иным миром». (Теребихин Н. М., 1993). Именно поэтому представители иного соседнего этноса (карельского, коми, ненецкого и других) в сознании поморов наделялись двойственным смыслом и вызывали амбивалентные чувства. «С одной стороны, они обладали колдовскими свойствами и внушали суеверный страх и ужас... С другой стороны, поморы испытывали мистический трепет и уважение к чужой вере и стремились использовать ее колдовскую мощь в своих целях, пытались заручиться поддержкой чужих богов». (Теребихин Н. М., 1993).

«Маргинальное положение» Русского Севера «в пространстве русской культурной традиции» обусловило формирование поморской культуры «в плотном иноэтничном и инокультурном окружении» и ее функционирование в режиме постоянного диалога с ними. (Теребихин Н. М., 1993). Народная культура Русского Севера испытывала на себе большое влияние соседних культур, оказывая в то же время значительное влияние на них. Говоря о соседних культурах, мы имеем в виду и культуры североевропейских народов, например норвежскую.

Известный русский писатель и путешественник М. М. Пришвин еще в начале ХХ века размышлял о том, что «между русской и норвежской культурой существует какая-то внутренняя интимная связь»: «Что-то есть такое, почему Норвегия нам дорога и почему можно найти для неё уголок в сердце, помимо рассудка». Как это ни покажется парадоксальным, но именно «обостренное ближайшим соседством осознание глубочайшего контраста, принципиальной непохожести, инаковости двух культур» и лежит «в основе их взаимопритяжения, обоюдного интереса, продуктивного, творческого диалога». (Теребихин Н. М., 1993).

Одно из основных отличий поморской культуры от норвежской заключалось в том, что «если норвежская культура была направлена на созидательную, конструктивную деятельность по преобразованию, окультуриванию внешнего мира, то поморская культура ориентировалась прежде всего на освоение своего внутреннего мира, занималась исследованием и строительством своей души...». Это и понятно, ведь «Россия – это прежде всего духовное пространство...». Подобное удивительное «различие между наукой (материальным преобразованием внешнего мира) и религией (духовным преображением внутреннего мира человека) и определяло контраст норвежской и русской культур, способствовало установлению продуктивного диалога между ними. И если в процессе этого диалогического общения поморы обучались в Норвегии порядку внешней жизни, то, в свою очередь, норвежцы обучались на Русском Севере порядку жизни внутренней, законам строительства души». (Теребихин Н. М., 1993).

Однако не только одним взаимным интересом обусловлена близость наших культур, отнюдь. Есть в них одно очень важное сближающее обстоятельство. Бесспорно, для норвежского менталитета, как и для любого другого европейского, характерен индивидуализм, когда «законен диалект любой долины, любого фиорда, жаргон любой группы людей, и даже больше – каждый человек волен выдумать свой, одному ему понятный язык». (Теребихин Н. М., 1993). Возможно, отчасти этим обстоятельством и обусловлена потрясающая толерантность и уважение норвежцев к мнению другого, их стремление прислушаться и способность услышать другие голоса, не спорить и переубеждать, а вести совместный открытый диалог, приводящий к согласию и рождению новых идей. Однако наряду с общеевропейскими чертами норвежская культура обладала и собственными особенностями, что проявлялось в ее взаимодополняющей двойственности. «Замкнутому, камерному, клеточному микрокосму "культуры фиордов" противостоял открытый, распахнутый миру макрокосм морской культуры. Море для норвежцев – это "иной" мир их культуры», разительно отличающийся «от замкнутого микромира фиордов...» Именно эта «открытость и распахнутость "иного" (морского) мира норвежской культуры и являлось тем, что всегда сближало ее с беспредельностью пространства русской души. Не зря говорят, что датчанин – это француз Скандинавии, швед – англичанин Скандинавии, а норвежец – это русский Скандинавии». Эта «русская широта и открытость национального характера являлись для норвежцев обратной (морской) стороной их замкнутой (материковой) культуры...» И надо заметить, что это «русофильство норвежцев, доходящее до их "русоподобия", абсолютно созвучно встречному "норвегофильству" (норманнизму) русской души». (Теребихин Н. М., 1993).

Нам кажется, что предпринятый нами экскурс наглядно демонстрирует исторический характер и глубокие культурные и духовные корни диалога между потомками поморов и викингов. Причем диалога равного, потенциально неограниченного, взаимовыгодного и взаимополезного. Вот об этой выгоде и пользе и хотелось бы повести дальнейший разговор, попытаться внести ясность в вопрос: «А зачем нам все это нужно, зачем нам открытый диалог?

Зачем нам открытый диалог?

Психиатрия, являясь частью социального пространства, подчиняется законам общества в целом, отражает все его беды и проблемы. Недаром говорят, что об уровне развития общества судят по отношению в нем к психически больным. И если проводить оценку по этому критерию, то можно сделать вывод, что резервы развития как нашего общества в целом, так и психиатрии в направлении гуманизации и демократизации велики. Достаточно сказать о такой серьезной проблеме, как преобладание патерналистского подхода в системе психиатрической помощи, или господство авторитарного стиля в отношениях с больными. Психологическая причина этого явления вполне понятна: «возможность запрещать и руководить другим человеком, вести себя с ним свысока, как с ребенком, укрепляет самоуважение и личность любого из персонала психиатрических учреждений. Но укрепление собственной личности не за счет личного развития, а за счет снижения другой личности, низведения ее до объекта воздействия приводит к противоположному результату – личностной деградации». (Литвиненко В. И., 1995).

Если пользоваться терминологией трансактного анализа Э. Берна, то можно выявить, что патерналистские отношения представляют собой взаимодействие по типу «Родитель–Ребенок». Причем данные трансакции являются дополнительными и могут продолжаться сколь угодно долго, закрепляя у взаимодействующих «исключительные состояния Я»: у медицинских работников закрепляется «исключительный Родитель», а у пациентов – «исключительный Ребенок». Это способствует личностной регрессии, снижению самоуважения, развитию госпитализма у пациентов. У медработников же возникающая профессиональная деформация «проявляется в директивном поведении, большом количестве советов и запретов, оценочных суждений». Нам же крайне необходимо развивать партнерские взаимоотношения с пациентами в лечебном процессе – на уровне «Взрослый–Взрослый». «Только тогда больной может расстаться с врачом и больницей в состоянии восстановленного самоуважения и на зрелом социальном уровне». (Литвиненко В. И., 1995). Именно здесь и может оказать нам свою помощь открытый диалог, в основе которого, как пишут в своих работах Том Андерсен и Яакко Сейккула, лежат именно «гетерархические» (в противоположность иерархическим) взаимоотношения, то есть «отношения равные, демократические», когда «отсутствует какой-либо субъект или объект, а все участники находятся во взаимно соразвивающем процессе».

И если на данном этапе развития нашего общества и нашей психиатрии пока преждевременно заявлять об открытом диалоге как о полноценной альтернативе традиционному комплексу лечебных мероприятий и подходов, то абсолютно правомерно говорить о его вспомогательной и дополняющей роли. Мы неоднократно убеждались в эффективности рефлективной терапии в налаживании доверия и взаимопонимания между пациентом и врачом, между врачом и семьей, и что, наверное, самое ценное – внутри самой семьи. Открытый диалог делает более понятными переживания пациента, проясняет необходимость лечения и его процесс, позволяет пациенту, его близким и родным активно участвовать в лечении, «развивая способность к сопереживанию, творческому поиску собственных ресурсов в решении проблемных ситуаций, позитивному отношению к трудностям». (Сидоров П. И., 2000).

Показательно сравнение одного из наших пациентов, сделанное им в заключение курса рефлективной терапии: «Команда – это спасательный круг, благодаря которому учишься плавать». Причем «учатся плавать» не только пациенты и их близкие, но и члены команды! А это ничуть не менее важно. Известный венгерский психиатр М. Балинт говорил: «Врач – и сам лекарство», подразумевая ценность его личностных свойств, важность процесса самопознания, саморазвития и самосовершенствования. И действительно, в ходе нашей лечебной деятельности мы немного лечим и самих себя. И мы всегда должны помнить, что «единственный человек, которого мы можем изменить в ходе терапии, – это мы сами». Только будучи готовыми «отказаться от своих прежних убеждений в той же степени, в какой мы ожидаем этого от наших клиентов, только рискуя измениться, мы можем участвовать в обоюдном диалоге, позволяющем развиваться новым значениям». (Андерсон Х., Гулишиан Х., 1988).

На собственном опыте мы не раз убеждались в том, что открытый диалог открывает хорошие возможности для самоизменения. Например, во время встречи с девушкой, подвергшейся изнасилованию, и ее матерью диалог получился настолько эмоциональным, что обсуждаемая тема не оставила равнодушным никого из присутствующих. Многие члены команды рассказали о своем сходном жизненном опыте, когда они оказывались в положении жертвы насилия или возникала реальная угроза подобной ситуации. Мы были просто потрясены откровенностью говоривших, поделившихся, быть может, самыми потаенными и болезненными переживаниями. Впоследствии мы отметили, что это значительно сблизило нас друг с другом и способствовало повышению уровня доверия между нами и, как следствие, –эффективности проводимой терапии.

Подобных примеров самопознавательного и саморазвивающего эффекта рефлективной терапии немало. Во время одной из встреч, проходившей с участием Тома Андерсена, один из нас сказал, что, по его мнению, другие члены команды были излишне резки и категоричны в своих высказываниях в адрес семьи пациента. Том спросил: «А что бы почувствовал ты, если бы тебе сказали, что ты чересчур резок и категоричен?» Только после вопроса говоривший ощутил всю свою резкость и категоричность, с которой он призывал других быть менее резкими и категоричными. Приведенные примеры позволяют в ответ на сравнение команды со спасательным кругом сравнить наших пациентов с зеркалом, в котором мы при желании можем разглядеть свои изъяны и недостатки и при помощи которого можем работать с ними для их устранения.

Вообще, любая психиатрическая и психотерапевтическая деятельность не может ограничиваться спокойным и беспристрастным применением определенной методики, напротив, работа с пациентом «непременно предполагает осознание его ценности, даже если кто-то, в том числе и он сам, это отрицает». (Кэри Дж., 2000). Это и понятно, ведь любое серьезное психическое расстройство – это особый мир, в котором человек многие годы вынужден жить и развиваться, находя для этого силы и ресурсы. В связи с этим хочется процитировать известного психиатра Манфреда Блейлера. И хотя его высказывание относится к больным шизофренией, нам кажется, что оно справедливо в отношении к пациентам с диагнозом любого психического расстройства. «Лишь много лет работая с шизофрениками, начинаешь чувствовать, что наше лечение далеко не всегда достаточно и не всегда возможно. И тогда начинаешь видеть больного шизофренией не как здорового прежде человека, на которого навалилась болезнь, а как человека, живущего на свой лад, который по-своему борется за свое внутреннее равновесие и которому возможно помочь найти свою дорогу его же способом".

Открытый диалог, на наш взгляд, прекрасно подходит для такой помощи, поскольку по своей сути является не чем иным, как терапией самовыражением. Ведь с точки зрения рефлективной терапии, «разговор является частью самовыражения», а «язык – это способ самовыражения разговором», позволяющий «раскрыть и выразить невысказанное». В результате этого процесса происходит создание нового совместного языка, возникают новые значения, «понимания» и интерпретации существующих проблем, что в итоге приводит к «растворению проблемно–кристаллизующей системы» и разрешению проблемы. (Андерсон Х., Гулишиан Х., 1988).

Тут нам кажется очень уместным и созвучным термин швейцарского психиатра и психотерапевта Гаэтано Бенедетти – «диалогическое пассивирование», который понимал под ним переработку в процессе диалога болезненных переживаний пациента в «зеркале врача», «возвращающего пациентам позитивную самокритику, успокаивающе пускающего их в их собственный мир». Латинское значение термина «пассивирование» весьма символично и может трактоваться метафорически: «пассивирование – …пассивный, рассеянный… создание тонкой пленки окислов на поверхности металлов с целью предохранения их от коррозии, а также для улучшения внешнего вида». (Бурно М. Е., 1995). Кроме того, «пассивирование» как по форме, так и по содержанию весьма созвучно «позитивированию».

Открытый диалог – новое, но хорошо забытое старое

Следующую часть нашей главы мы бы хотели посвятить небольшому исследованию, которое ответило бы на вопрос: «А так ли уж необычны и новы подходы открытого диалога для нас, русских людей в целом и русских психиатров в частности?»

По этому поводу позволим себе еще немного рефлексии. Печально, но данный случай является наглядным примером довольно типичной ситуации, когда прогрессивные взгляды и разработки наших соотечественников остаются невостребованными на Родине и лишь будучи принятыми и использованными за рубежом в переработанном виде возвращаются назад и только тогда вызывают интерес и понимание дома. Мы имеем в виду прежде всего идеи Выгодского и Бахтина, составляющие теоретическую основу рефлективной терапии и внимательно проанализированные в работах Яакко Сейккула. Например, гипотеза о преимуществе «диалогического общения» над «монологическим», когда «беседа нацелена не на нахождение одного правильного голоса, но на выражение противоречий и обсуждение их; не на нахождение победителей или абсолютного решения проблемы, но на открытие новых перспектив», «что делает возможным создание общего понимания»; идея о «полифоническом языке», когда «языки развиваются в соразвитии друг с другом, где каждый сохраняет свою собственную тему, но в то же время приспосабливает свое изложение к тому, что было сказано предварительно», когда «…все участники… имеют собственные правды… и каждое выражение имеет равную ценность в создании полифонической правды...»

Должны признаться, что далеко не сразу мы почувствовали близость основных положений открытого диалога и идей нашей русской соборности, являвшейся в представлении русского народа идеальной формой социального порядка, «где самость уникальной неповторимой личности не подавляется безличностным пчелиным коллективизмом, но включается в гармонию целого, во всемирную связь людей» (Теребихин Н. М., 1993), отражением соборного единства, то есть «целостного единства во множестве». (Линник Ю. В., 1994).

Прослеженные параллели позволяют сделать вывод о том, что открытый диалог помогает нам вернуться к своим корням, помогает вспомнить забытое наследие многих поколений наших предков, вспомнить и использовать в повседневной жизни и профессиональной деятельности. По правде говоря, мы тоже не сразу осознали всю глубину теоретических предпосылок рефлективной терапии, не сразу почувствовали их духовную близость. В этом нам серьезно помогли работы наших соотечественников и земляков – русских северных ученых, писателей и философов.

Например, в трудах карельского ученого, философа, писателя и поэта Ю. В. Линника мы нашли интересные рассуждения о природе диалогизма, базирующиеся как на естественно-научной точке зрения, так и на основах христианской теологии. Так, «одной из важнейших предпосылок диалогизма» является «функциональная асимметрия человеческого мозга», когда «правое полушарие отвечает за чувственную, а левое – за логическую деятельность». Это в полной мере относится и к «внутреннему диалогизму», когда «человек, оставаясь наедине с самим собой, часто разговаривает вслух», обращаясь «не к самому себе, а к некоему собеседнику», точнее, к различным «ипостасям своего Я». Если же опираться на каноны православия, то «Бог един в трех лицах – он есть Святая Троица, внутри которой идет непрестанное диалогическое общение ипостасей». Человек же «создан по образу и подобию Божию… и как богоподобное существо… несет в себе соответствие тринитарной структуре, что находит выражение в известной трихотомии: тело–душа–дух. Естественно предположить, что в человеческом микрокосме… отражается и диалог ипостасей – коммуникативное начало Святой Троицы. Человек, безусловно, един и целостен. Однако… это целостное единство во множестве. То есть соборное единство: внутри себя мы не одиноки – внутри нас обитают, и не в одном числе, наши разнообразные "альтер эго"». В нашей душе «ведут диалог Долг и Свобода, Вера и Скепсис, Эгоизм и Альтруизм, то есть сталкиваются противоположные модели поведения, различные мотивы и установки (то есть альтернативные начала)». В этом внутреннем диалоге «проявляется, озвучивается, эмоционально окрашивается эта поляризация», которая «является прекрасным стимулом в познании сложного, разноречивого мира». (Линник Ю. В., 1994).

Нельзя не отметить созвучия выводов открытого диалога о «существовании противоположных правд не только внутри семьи, но также внутри одной личности» и о необходимости перехода «от идеи единственности истины к идее равновозможности конфликтующих описаний мира» (Андерсон Х., Гулишиан Х., 1988) с выводами Ю. В. Линника об «изоморфности диалога и строю мира, и строю души». (Линник Ю. В., 1994). В своей работе он констатирует, что «феномен диалога помогает нам понять, что мир есть не просто единство, а раздвоенное единство – ему чужда монолитная однородность; оно готово раскрыться и процвести разнообразием. Диалог показывает, что к истине можно идти различными, порой противоположными путями – причем истина парадоксально сочетает в себе тезы и антитезы, завершая их спор синтезом. Наконец… диалог прививает навыки терпимости, толерантности… расширяя наше сознание. Вот почему так важно развивать диалогическое мышление». (Линник Ю. В., 1994).

Не менее интересные параллели можно проследить и в работах нашего архангельского ученого Н. М. Теребихина. Всем известно, что групповые психотерапевтические занятия, в том числе и в открытом диалоге, проходят в кругу, что позволяет каждому участнику быть включенным в совместный процесс, способствует созданию эмоциональной близости и духовной общности. Оказывается, что круг издавна являлся одним из «фундаментальных образов, определявших все аспекты мирского устроения… универсальным прообразом-архетипом построения всего русского православного мира, его земель и городов… Все русские города в процессе своего развития стремятся к кругу. А круг – символ вечности, в частности вечного Царства Небесного… Образ круга как идеальной модели мира, как символа совершенства и небесной красоты входил в саму плоть (сердцевину) северного мирского менталитета». Он «порождал круговые формы социальной организации северного мира, раскрывавшиеся в традициях земского самоуправления. Круг – исходная форма мирских собраний (земских соборов), знаменовавших единство всех членов мира…». (Теребихин Н. М., 1993).

В трудах русских ученых обращает на себя внимание такая интересная особенность, как довольно частое использование христианских образов, сравнение различных явлений и процессов с православными ценностями. И это отнюдь не кажется нам неуместным, даже в психиатрическом контексте, вернее, тем более в психиатрическом контексте. Ведь истинная психиатрия «несет в себе ценности чисто христианского происхождения», в ней находят свое отражение все три добродетели – и вера, и надежда, и любовь. Вера – «так как психиатрия… построена на изначальном чувстве доверия», без которого невозможен откровенный, как на исповеди, разговор пациента с врачом. Надежда – «потому что психиатрия ищет выздоровления, восстановления целостности человеческой души», в которую вселяет утраченную надежду на лучшее. Любовь – «так как любая хорошая медицинская практика, в том числе и психиатрическая , всегда основана на любви и реальной заботе». (Кэри Дж., 2000).

Открытый диалог в закрытом пространстве

В заключительной части нашего повествования мы хотим поговорить о вещах более конкретных и практических, а именно рассказать об опыте и осветить наше видение перспектив открытого диалога в небольшом («закрытом») пространстве – в отдельно взятом психиатрическом стационаре – Архангельской областной клинической психиатрической больнице № 2.

Конечно, классическая рефлективная терапия подразумевает под собой семейную терапию. На собственном опыте мы неоднократно убеждались в ее эффективности. Однако нам бы не хотелось ограничиваться только этим направлением, так как, на наш взгляд, открытый диалог обладает гораздо большим потенциалом и неограниченными возможностями, ограничиваемыми лишь нашей фантазией. Не от хорошей жизни, но мы нуждаемся в более экономичных технологиях, нежели классические рефлективные, требующие зачастую большого количества профессионалов, работающих вместе. Говоря об экономичности, мы имеем в виду техники, позволяющие одному профессионалу, например врачу, работать с пациентом с использованием образов членов его семьи. Например, можно спросить пациента о том, что, по его мнению, подумал бы или сказал бы его отец по тому или иному поводу. Затем можно попросить рассказать о его чувствах и мыслях, возникающих в ответ на предполагаемые размышления или эмоции близкого человека.

Также весьма экономична и очень интересна методика, когда терапевт, работая один с семьей, обращается за комментариями к семье, как к рефлективной команде. Разновидностью данного подхода, по нашему мнению, может служить применение рефлективной терапии в групповой терапии, то есть когда рефлективной командой становится психотерапевтическая группа.

Не раз мы использовали открытый диалог в группе, когда в ходе дискуссии, переходящей в довольно жаркий спор, обстановка становилась напряженной. Тогда терапевт предлагал не устраивать «словесный базар», а говорить спорщикам по очереди, выслушивая затем мнение команды по поводу высказанного, то есть мнение других членов группы, не вовлеченных в спор, и противоположной стороны. Настроить спорщиков на спокойное и терпеливое, без перебиваний друг друга выслушивание оппонента и команды помогало особое размещение участников (высказав свое мнение, спорящий затем выходил из круга и слушал размышления и мнения других извне) и игровое предложение с элементом соревновательности – проверить, чья выдержка сильнее. При подобном подходе спорящий не должен немедленно парировать мнение оппонента, не слушая его, пытаясь сразу высказать контраргументы. Напротив, у него есть возможность понять его, внимательно прислушавшись к его голосу, и, что также важно, к своему внутреннему голосу, ведя с собой внутренний диалог. Подобное умение необходимо каждому человеку, особенно пациенту психиатрического отделения, тем более с принудительным лечением.

Открытый диалог в группе полезен не только в ходе дискуссий, он помогает в выработке терпимости и толерантности к окружающим, к их непохожим на наши словам и поступкам. Однажды на занятии группы пациентов отделения принудительного лечения мы вместе с ними устроили вернисаж рисунков одного из них. Это был молодой человек с довольно давней параноидной шизофренией, уже успевший побывать на принудительном лечении, но повторно совершивший правонарушение. Он показал группе несколько десятков своих работ – рисунков, выполненных цветными карандашами и чернилами в графическом стиле. В них символично были выражены его собственная модель мира, идеи по переустройству политической системы и другие переживания. Большую часть информации он получал от «духа», с которым периодически «общался». Также он зачитал выдержки из своего дневника, в котором описывал начало и развитие заболевания, свои переживания, лечение в психиатрической больнице. Он рассказал, как поначалу не мог примириться со своей болезнью и необходимостью лечения. Но потом, поняв бессмысленность и саморазрушительность такого поведения, «принял болезнь и стал искать пути выхода из нее». Одним из таких путей и стало творчество. Затем автор слушал мысли и чувства других членов группы по поводу его работ. Мнения были разные – одни говорили о непонимании, другие об удивлении, третьи о хорошей зависти. После этого художник поделился своими впечатлениями от услышанного. Подобный открытый диалог был полезен всем его участникам: и автору, получившему поддержку и принятие, и другим членам группы, увидевшим, что непонятное требует попытки внимательно присмотреться и понять, а не агрессии.

Следующим направлением использования открытого диалога в нашей больнице мы считаем работу в различных конфликтных ситуациях – в конфликтах между пациентами, между персоналом и пациентами. Некоторый опыт, уже имеющийся у нас в этой области, подтверждает эффективность открытого диалога не только в разрешении и урегулировании различных конфликтов, но и в их направлении в позитивное русло, позволяющее использовать возникший конфликт как источник развития конфликтующих сторон.

К примеру, в одно из отделений для принудительного лечения поступил пациент, поведение которого носило конфликтный характер: он высказывал недовольство и раздражение режимом отделения, существующими в нем ограничениями, предъявлял постоянные претензии персоналу, проявлял грубость в отношениях с пациентами. В ходе работы команды, состоявшей из двух врачей отделения и одного приглашенного терапевта, с пациентом были обсуждены его чувства. Сначала он говорил о возмущении и протесте, злости и раздражении. Затем при помощи вопросов: «А если бы вы могли пойти дальше в свою "злость", что бы вы там нашли еще?» – и открытого обсуждения между врачами в присутствии пациента аналогичных ситуаций с рассказом о способах, помогших их разрешить, нам вместе удалось выйти на чувства дискомфорта и тревоги, вызванных необычной для больного ситуацией закрытого психиатрического отделения. Итог беседы подвел сам пациент: «Ничего отрицательного в ходе разговора не было, было кое-что положительное – понял, что вопросы можно решать без конфликтов, о свободе кое-что понял…» В дальнейшем его поведение стало более конформным, а возникавшие вопросы удавалось решать спокойно и конструктивно.

Приведенный случай и некоторые аналогичные примеры послужили полезным опытом и нам. Они дали понимание того, что проведение подобных встреч в режиме открытого диалога с пациентами, поступающими на лечение впервые, для которых ситуация закрытого психиатрического отделения выходит за рамки их жизненного опыта, значительно снижает уровень внутренней и внешней напряженности, делает лечение более понятным, налаживает доверие и взаимопонимание и, как следствие, редуцирует конфликтность.

Следующий пример, о котором хочется рассказать, еще раз подтверждает неограниченность возможностей открытого диалога и тех ситуаций, в которых он может быть использован. В одном из отделений принудительного лечения возникла напряженная ситуация в результате того, что группа пациентов, имевших богатый криминальный опыт, обирала более слабых больных. Обидчики были помещены в изолятор, с ними проводили беседы лечащие врачи, но они отрицали свою вину, более того, объявили голодовку и дали понять, что будут всячески пытаться дестабилизировать обстановку в отделении.

На следующий день нами была инициирована беседа в режиме открытого диалога с ближайшим окружением тех, кто был изолирован, так как они не понимали причин наказания своих товарищей и косвенно их поддерживали. Встреча проходила с участием одного врача этого отделения и одного приглашенного. Беседа началась с оппозиционного вопроса пациента: «В чем их обвиняют?» Врач отделения, обращаясь к своему коллеге, в присутствии пациентов рассказал о сложившейся ситуации и о своих чувствах разочарования, неприязни, сожаления и обиды по поводу случившегося. Затем приглашенный врач обратился к пациентам с просьбой рассказать о своих мыслях и чувствах по поводу услышанного. Гораздо «помягчевшие», они рассказали, что подобные ситуации периодически происходят, но они стараются держаться в стороне. В ходе дальнейшего диалога пациенты выразили понимание действий персонала, а также несогласие и неприятие поведения своих товарищей. Более того, они сами высказали желание повлиять на обидчиков и не допустить беспорядков в отделении, а также говорили о необходимости продолжить и расширить диалог. В результате ситуация в отделении успокоилась, на следующий день голодовка была прекращена, а через день обидчики признали свою вину.

Применяя открытый диалог в своей практике, мы убедились в его демократичности, в том, что в нем могут участвовать, и весьма продуктивно, люди без специальной подготовки. Однажды во время работы лечащего врача с пациентом в присутствии приглашенного терапевта в отделении оказалась группа студентов–психологов. Они с интересом согласились принять участие в беседе, пациент тоже не возражал.

Следует отметить, что это был человек, страдающий серьезным психическим расстройством более 15 лет, неоднократно судимый за совершенные преступления, в том числе за убийство. На этот раз он попал на принудительное лечение после того, как в пьяной ссоре нанес ножевое ранение брату. Он испытывал тягостные переживания, ощущал воздействие извне, под влиянием которого в отделении разбил телевизор, из-за чего остальные пациенты относились к нему негативно.

Участие студентов оживило работу. В ходе беседы пациент рассказал о переживаемых им чувствах вины и обиды, о том, что слово «жизнь» содержит для него в себе «сожаление», «так как плохо прожил», а «смерть» – «существование», о том, что он хотел бы получить поддержку близких и в то же время хотел бы умереть, «чтобы никому не мешать». Одна из девушек-студенток рассказала, что в ее жизни тоже была тяжелая ситуация, когда хотелось умереть. «Найти в душе остатки чувств, которые распустились как листья весной» помогли мысли о близких и попавшая под руку книга, в которой было написано, что «смерть – это место, где нет любви».

В последующем в результате медикаментозного лечения и продолжавшихся встреч пациент стал гораздо спокойнее, оптимистичнее, у него сохранялся хороший контакт с врачом и настрой на лечение, значительно снизилась интенсивность психотических переживаний. И хотя еще бывали периоды ухудшения состояния, тем не менее он начал общаться с другими пациентами, разговаривал с фотографией отца и мысленно общался с братом, что приносило ему облегчение. Он даже решился написать письмо домой, что раньше боялся сделать.

Кроме лечения, мы намерены использовать потенциал открытого диалога в обучении медицинских сестер и социальных работников. Ведь они не только ухаживают за больными, но и тоже лечат их. Мы все работаем сообща в одном коллективе, и необходимо, чтобы он был лечебным. На одной из лекций, посвященной этико-деонтологическим аспектам в психиатрии, мы коротко рассказали сестрам о нашей работе и основных подходах открытого диалога. С участием Тома Андерсена и Агнеты Олссон в режиме открытого диалога мы провели встречу со старшими сестрами и социальными работниками нашей больницы. На этой встрече мы наметили основные задачи нашей совместной работы. Проявленный с их стороны интерес и понимание вселяют в нас надежду на успех в этом направлении. И не только в этом.

Добиться результатов можно в любой ситуации при условии планомерной и последовательной работы. Об этом говорилось на пятой международной конференции по лечению психотических кризисов в Фалуне (Швеция), в работе которой приняли участие два представителя нашей команды. Там мы совместно пришли к выводу, что у наших проблем имеется два возможных уровня решения: верхний – властный, политический, и нижний – это уровень каждого из нас. Только работая каждый на своем месте, не ожидая милости сверху, мы можем что-то изменить и подействовать на верхний уровень результатами своей работы. Мы убедились в этом на примере наших прибалтийских и скандинавских коллег. Ведь они тоже находились в сходных с нами условиях, когда начинали свою деятельность, и им тоже потребовался не один десяток лет для того, чтобы в конференциях профессионалов на равных принимали участие члены ассоциаций психически больных и их родственников; чтобы на официальном уровне была принята идеология открытого диалога при оказании экстренной помощи при острых психических расстройствах.

В заключение хочется сказать, что мы прекрасно понимаем – рефлективные процессы содержат гораздо больше, чем мы о них написали и чем мы можем понять. Написанное, следовательно, можно рассматривать как упрощенную версию того, что мы смогли и нашли полезным увидеть и услышать, и что мы, в силу наших литературных способностей или их отсутствия, смогли изложить в виде этой главы.

© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки