ГБУЗ АО "АКПБ" | ДОКУМЕНТЫ ВРЕМЕНИ - Методическое письмо о работе психиатра в соматической больнице

ОФИЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:


ОТДЕЛЕНИЯ И СЛУЖБЫ:


РАЗНОЕ:


ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ:






Методическое письмо о работе психиатра в соматической больнице, Министерство здравоохранения РСФСР, Москва, 1955 год.

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения РСФСР
В. Касаткин
18 августа 1955 г.

Методическое письмо о работе психиатра в соматической больнице1.

1 Составлено проф. Равкиным И. Г. (Государственный научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР — директор — доцент Мелехов Д. Е.).

I. ВВЕДЕНИЕ.

Необходимость комплексного (всестороннего) изучения больного человека, независимо от характера и особенностей его заболевания, стала в настоящее время очевидной и неоспоримой. Все больше и больше врачи различных специальностей убеждаются в том огромном влиянии, какое оказывает на развитие, течение и исход любого заболевания психическое состояние больного, «психический фактор». Роль головного мозга, и в первую очередь, коры (головного мозга в регуляции различных функций организма доказана с несомненностью. С другой стороны совершенно несомненным является и то, что то или иное поражение любого органа, любой части тела в свою очередь сказывается на функциональном состоянии коры головного мозга и отражается определенным образом на психическом состоянии больного. Все более четко выступает при изучении и лечении больного человека роль центральной нервной системы в организации защитно-охранительных приспособлений и компенсаторных образований при самых различных заболеваниях. Ряд заболеваний, которые ранее рассматривались как узко «соматические», подлежащие компетенции почти исключительно интерниста, в настоящее время относятся к «смежным». Изучать и лечить их должен интернист совместно с невропатологом и психиатром (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, эндартериит-тромбангит, отчасти язвенная болезнь и др.).

Участие психиатра в диагностической и лечебной работе, проводимой в соматических больницах, осуществляется различно, а именно:

1.  Э п и з о д и ч е с к и м и   к о н с у л ь т а ц и я м и  — вызовы психиатра к больным, у которых во время их пребывания в больнице неожиданно развилось острое психотическое состояние;

2.  Р е г у ля р н ы м и   с и с т е м а т и ч е с к и м и    к о н с у л ь т а ц и я м и  — когда психиатр, обслуживающий район (участок), в котором находится соматическая больница, посещает эту больницу для оказания консультативной и лечебной психиатрической помощи один-два, а то и три раза в неделю или же в определенные дни месяца;

3.  П о в с е д н е в н о й   р а б о т о й   в   с о м а т и ч е с к о й   б о л ь н и ц е   психиатра, являющегося штатным работником данной больницы. При некоторых больших больницах организованы специальные-психиатрические отделения.

Регулярной, систематической консультацией психиатра в настоящее время пользуются уже многие больницы.

Психоневрологические диспансеры, а там, где их нет, то психоневрологические больницы, выделяют психиатра для регулярного, систематического обслуживания находящейся в их районе соматической больницы.


II. РАЗДЕЛЫ РАБОТЫ

Психиатр, который систематически обслуживает различные отделения больницы, не должен ограничиваться только консультацией тех больных, которые обращают на себя внимание неправильным поведением, наличием выраженных психопатологических проявлений и др. Необходимо, чтобы психиатр активно участвовал во всей жизни обслуживаемого им отделения или больницы, способствуя таким образом, созданию истинного комплексного изучения я лечения больных. Психиатр не может ограничиваться только диагностической оценкой тех психических нарушений, которые имеются у больного, страдающего каким-либо соматическим заболеванием. Он должен участвовать и в лечебной работе больницы. Его лечебная работа должна заключаться не только в определенных лечебных назначениях больному, у которого имеется более или менее выраженные психические нарушения и который по ряду обстоятельств не подлежит переводу в психиатрическую больницу, но и в организации всей лечебной работы отделения: внедрения психотерапевтических принципов в работу всех врачей и персонала больницы (или отделения), борьба с иатрогениями, организация соответствующего режима в том или ином отделении и т. д. и т. п. Больные, консультируемые психиатром, должны им наблюдаться динамически совместно с врачом, курирующим этих больных.

Таким образом, схематически можно наметить следующие 3 основные направления (разделы) работы психиатра в соматической больнице:

1.  Диагностическая работа;

2.  Лечебная работа;

3.  Организационная работа.

Эти направления работы тесно связаны между собой и по существу неразрывны одно от другого. Однако, для уточнения и выделения ряда специфических особенностей каждого раздела этой работы целесообразно рассматривать их раздельно.


Диагностическая работа.

Э п и з о д и ч е с к и   п р о в о д и м а я   д и а г н о с т и ч е с к а я   р а б о т а. Необходимость в экстренной, неотложной психиатрической диагностике в условиях соматической больницы, прежде всего возникает тогда, когда у больного, находящегося в этой больнице, неожиданно развивается острое психотическое состояние с неправильным поведением, возбуждением и др. В этих случаях от психиатра требуется, в основном, решение 2-х вопросов:

1)   является ли наблюдающееся у больного психотическое состояние «симптоматическим», т. е. непосредственно связанным с соматическим страданием больного и этим страданием обусловленным, — или же психотическое состояние не находится в непосредственной связи с соматическим страданием и является проявлением самостоятельного психического заболевания (очередной приступ заболевания, которым больной страдает уже давно; первый приступ психического заболевания, в развитии и оформлении которого соматическое заболевание сыграло лишь некоторую роль и др.);

2)   каков прогноз наблюдающегося психического состояния у больного, т. е. является ли оно кратковременным, эпизодическим, быстро преходящим, или же имеются признаки, заставляющие думать о наклонности этого состояния к затяжному течению. Правильное решение этих вопросов очень важно, так как в зависимости от заключения психиатра и решается вопрос о том, оставить ли больного для лечения в соматической больнице или же его следует перевести в психиатрическую больницу. Решение этих вопросов не терпит отлагательств, так как больной в психотическом состоянии резко травмирует окружающих больных — вызывает большую тревогу у всего персонала, не имеющего опыта и навыков по уходу за психическими больными, не говоря уже о том, что в соматической больнице такой больной не безопасен для окружающих и для самого себя.

Применить же правильные организационные и лечебные мероприятия в отношении больных можно лишь после того, как установлен диагноз. Следует иметь в виду, что в соматические больницы иногда поступают и психические больные. Это обусловлено иногда ошибочным направлением психических больных в соматические больницы вследствие того, что истинный диагноз заболевания не сразу распознается. В эту группу чаще всего попадают:

а)   больные с выраженными ипохондрическими проявлениями  при правильном, в основном, их поведении. Ипохондрические проявления часто дают основания подозревать какое-либо соматическое заболевание. Так, в частности, больные, страдающие ипохондрической формой шизофрении, особенно на первых этапах заболевания, часто бесконечно обращаются к терапевтам, а то и к хирургам за помощью. Иногда они столь ярко описывают свои неприятные ощущения, как бы исходящие из определенного органа, что врач-терапевт или хирург, обследующий их, не распознает истинной сущности заболевания и начинает подозревать какое-либо соматическое страда-ние, трудно диагносцируемое в амбулаторных условиях, а поэтому и направляет больного в соматический стационар;

б)   больные, у которых резкие вегетативные нарушения, включающие аритмию пульса и сопровождающиеся страхом смерти, дают основание при первом впечатлении заподозрить какое-либо соматическое заболевание, требующее неотложной медицинской помощи.

В соматических стационарах приходится нередко наблюдать больных, доставляемых-скорой помощью с диагнозом «стено-кардический приступ», «подозрение на инфаркт миокарда», у которых по существу никаких признаков кардиосклероза и вообще данных за стенокардию и, тем более, за инфаркт миокарда не имеется. Это — или больные, страдающие шизофренией с ипохондрическим симптомокомплексом или же, больные страдающие тяжелым неврозом (особенно неврозом страха), а иногда и эпилепсией. По ночам у этих больных развивается весьма тревожное состояние, страх смерти, болевые ощущения в области сердца, аэро-фагия, напоминающая сердечную астму и др. Больные кричат, что умирают, нередко при этом отмечается резкая тахикардия, аритмия, иррадиирующие боли и др.

Наблюдаются также случаи, когда психически больные направляются в больницу с диагнозом «аппендицит», «частичная кишечная непроходимость» и др. Детальное обследование выявляет ошибочность диагноза. Такие больные как бы «имитируют» приступы тяжелого соматического заболевания;

в) больные, страдающие такими органическими заболеваниями центральной нервной системы, которые сопровождаются центрально обусловленными приступами болей, ошибочно расцениваемых врачом, как проявления соматического заболевания (кризы при табесе или табопараличе, приступы резких болей у больного, страдающего энцефалитом, и проч.), что также служит поводом к стационированию их в соматический стационар.

Кроме того, психические больные направляются в соматические больницы и тогда, когда они заболевают каким-либо соматическим или инфекционным заболеванием, требующим стационирования.

У всех перечисленных больных -может вскоре после их стацио-нирования возникнуть острая психотическая вспышка. Следует также иметь в виду, что под влиянием соматического заболевания может ©первые развиться, в связи с ослаблением организма, первый приступ психического расстройства.

Таким образом, при обследовании больного в состоянии острого психотического приступа в условиях соматической больницы следует провести диференциальный диагноз между психическим заболеванием, как таковым, симптоматическим психозом и психическим заболеванием, которое сочетается с соматическим страданием. Последнее не только может осложнить заболевание, но часто видоизменяет его.

При проведении диференциального диагноза следует считаться с еще одной возможностью.

Дело в том, что под влиянием соматического заболевания и особенно под влиянием хирургической операции на периферии (т.е. экстрацеребральной-внечерепной) иной раз возникает психотическое состояние, которое этиологически связано с воздействием какого-либо вредного фактора в прошлом и включает характерные, специфические для этого фактора, особенности. Так, нередко после относительно легкой хирургической операции (аппендицит, удаление пальцевой фаланги и др.), у больных, употреблявших в прошлом в относительно больших количествах алкоголь, может развиться типичный алкогольный делирий. У больного, перенесшего закрытую травму черепа в прошлом, иногда иод влиянием хирургической операции или какого-либо соматического заболевания развивается сумеречное состояние сознания, а то и эпилептические припадки, которые то носят характер эпизода, то приобретают наклонность к повторению, т. е. развивается эпилепсия, которая обусловлена не данной легкой операцией или соматическим заболеванием, а перенесенной в прошлом травмой черепа, иначе говоря, развивается, собственно, травматическая эпилепсия. У лиц, работавших длительно с тэтраэтилсвинцом и его смесями, нередко наблюдается развитие под влиянием инфекции или соматического заболевания типичного тэтраэтилсвинцового психоза, чаще всего с абортивным течением.

Итак, когда у больного, находящегося на лечении в соматической больнице, остро развивается психотическое состояние, то- дифференциальный диагноз следует проводить преимущественно между:

1.  симптоматическим психозом;

2.  психическим заболеванием, как таковым:

а)   очередной приступ психического расстройства у больного, ошибочно направленного в соматический стационар;

б)   обострение психоза под влиянием присоединившегося соматического заболевания;

в)   первый приступ психического заболевания, в развитии и оформлении которого соматическое заболевание сыграло определенную роль;

г)   первый приступ психического заболевания, начальные проявления которого ошибочно расценивались мак проявления само-тичеокого заболевания;

3.  психическим заболеванием (расстройством), этиологически обусловленным каким-либо вредоносно воздействующим моментом в прошлом (алкоголизм и другие интоксикации, травмы и др.), но реализовавшимся под влиянием присоединившегося соматического заболевания, или хирургической операции, психической травмы и др. Естественно, что в тех случаях, когда выясняется, что больной страдает психическим заболеванием, которое на определенном этапе напоминало соматическое или ошибочно было расценено как соматическое, то такого больного следует немедленно направить в психоневрологическую больницу для лечения, или же, если позволяет состояние больного, в психоневрологический диспансер для наблюдения и лечения. При наличии же симптоматического психоза, больного целесообразно оставить в соматической больнице, создав для этого соответствующие условия (специальный пост, инструктаж персонала об уходе и надзоре за больными, особая палата, принятие меры к купированию возбуждения). Лишь в тех случаях, когда соматическое заболевание в значительной степени регрессировало, а психическое состояние приобрело наклонность к затяжному течению, больного следует перевести в психоневрологическую больницу. Если психическое расстройство сочетается с соматическим, то вопрос решается в зависимости как от особенностей и и характера соматического заболевания, так и психического. При этом учитывается возможность оказания квалифицированной терапевтической помощи при данном заболевании в психоневрологической больнице, возможность создания соответствующей обстановки для ухода за психическим больным в условиях данной соматической больницы и др.

В тех случаях, где удается установить, что соматическое заболевание привело к развитию психотического состояния, этиологически связанного с каким-либо вредоносным фактором в прошлом, то целесообразно больного оставить в соматической больнице, так как чаще всего психотическая вспышка при этом носит абортивный характер, отличаясь обычно (за редкими исключениями) кратковременным течением, тем более, что часто оно развивается у больных после хирургической операции, т. е. у больных, которые продолжают нуждаться в квалифицированной хирургической помощи.

Неотложная психиатрическая диагностика нужна также и в отношении тех больных, находящихся в соматической больнице, которые высказывают суицидальные мысли или совершают суицидальные попытки. Дело в том, что в большие соматические больницы (терапевтические, хирургические отделения), иногда направляются больные, совершившие попытку к самоубийству и нанесшие себе тем самым те или иные повреждения. В таких случаях требуется срочно выяснить: 1) обусловлена ли попытка к самоубийству психическим расстройством или же какими-либо другими моментами и 2) можно ли и нужно ли оставлять больного в условиях терапевтического или хирургического отделения больницы.

Если больного нужно оставить в больнице, то требуется указать, каков должен быть уход и надзор за этим больным. В указанных случаях необходимо иметь в виду следующие возможности:

1)   Попытка к самоубийству может носить лишь показной характер, серьезных суицидальных намерений но существу не было (истерия, психопатия).

2)   Суицидальная попытка связана с алкогольным опьянением и развившимся в связи с этим расстройством настроения. Вне состояний алкогольного опьянения никаких мыслей о самоубийстве у этих больных обычно нет.

3)   Иногда попытка к самоубийству совершается в сумеречном состоянии сознания (у эпилептиков и др.), что бывает довольно редко.

4)   Попытка к самоубийству была обусловлена тем, что больные, страдающие тем или иным соматическим или каким-либо другим заболеванием, тяжело реагировали на свое заболевание, считали, что никакой надежды на выздоровление нет, что они будут только страдать или останутся инвалидами.

Такую мотивировку особенно часто приходится слышать от больных, у которых заболевания сопровождаются сильными болями (каузалгии, костные поражения туберкулезного характера, опухоли, особенно саркомы позвоночника, бедра и т. д.). Иногда попытку к самоубийству совершают также больные, страдающие кожным заболеванием, которое приобретает затяжное течение и сопровождается обезображиванием больного или весьма неприятными тягостными ощущениями — сильным зудом и др.

5)  Суицидальную попытку совершают психические больные то под влиянием бредовых и галлюцинаторных переживаний, то в связи с переживаниями чувства неизбежной катастрофы и др.

6)   Наконец, попытки к самоубийству совершают и здоровые под влиянием тяжелых личных переживаний или же каких-либо других соображений.

Естественно, что вопросы лечения такого рода больных и ухода за ними должны решаться по-разному в зависимости от особенностей, описанных выше и от соматического состояния этих больных (нуждаемость в хирургической помощи и др.).

Обычно принято больных, совершивших суицидальную попытку, по окончании лечения их в соматической больнице (терапевтические, хирургические отделения) направлять в обязательном порядке в психоневрологическую больницу. Это неправильно. У некоторых больных, совершивших суицидальную попытку, затем уже появляется жажда к жизни и страх смерти. Они раскаиваются в том, что совершили, и опытный врач-психиатр почти всегда сможет установить, искреннее ли это раскаяние. Естественно, что такого рода больных не следует направлять в психоневрологическую больницу, если, конечно, нет других каких-либо для этого показаний. Нет также необходимости направлять в психоневрологические больницы тех больных, которые совершили попытку к самоубийству в состояние опьянения, если по окончании лечения в соматической больнице они находятся в хорошем психическом состоянии. Вне алкогольного опьянения у них обычно мыслей о самоубийстве не бывает. Такие больные должны лечиться от алкоголизма в условиях психоневрологического диспансера. Наконец, в ряде случаев нецелесообразно направлять в психоневрологические больницы и тех больных, которые совершили суицидальную попытку, носящую характер демонстрации («показная»), страдающие истерией, психопатические личности.

Вопрос о помещении указанных больных в психоневрологические больницы должен решаться сугубо индивидуально, после тщательного психиатрического обследования больного, учёта бытовой обстановки, в которой живёт больной и ряда других моментов.

В неотложной психиатрической (или неврологической) диагностике нуждаются и те больные соматических больниц, у которых неожиданно появляется эпилептический припадок, или же развивается эпилептический статус.

В указанных случаях приходится решать вопрос о том, обусловлен ли этот припадок или статус соматическим заболеванием, как таковым, определенным этаном его течения (возможно, его осложнением) или же наблюдающиеся эпилептические припадки обусловлены эпилептической болезнью, которой больной вообще страдает.

Следует иметь в виду, что эпилептические припадки чаще всего встречаются при тех соматических, заболеваниях, которые сопровождаются сосудистыми поражениями мозга (гипертоническая болезнь, артериосклероз, тромбангит) или же поражением почек (преимущественно преуремические и уремические состояния). Кроме того, эпилептический припадок или статус могут развиться и при метастазе опухоли (рак внутренних органов) в мозг. Наконец, иногда эпилептический припадок может быть обусловлен интоксикацией, связанной со значительными обменными и эндокринными нарушениями — эндокринно-токсическая эпилепсия.

Естественно, что при эпилептическом статусе, независимо от его этиологии должны быть проведены экстренные лечебные мероприятия, направленные на ликвидацию этого тяжелого, угрожающего жизни состояния.

Для правильной диагностической оценки остро возникшей психотической вспышки, или эпилептиформиого (эпилептического) приладка у больного, находящегося в соматической больнице, необходимо учитывать:

1)   Данные, касающиеся соматического заболевания. У врача, курирующего больного, собирают сведения об особенностях и этапе течения соматического заболевания. Ознакомление с этими данными нередко помогает в правильной диагностической оценке психического состояния больного и соответствующим образом направляет внимание психиатра.

2)   Для диагностических целей важно также учесть данные о динамике психического состояния больного за время его болезни, т. е. необходимо собрать сведения о психическом состоянии больного в начале заболевания, каково было поведение больного при поступлении, на каком этапе болезни наступило обострение и др.

3)   Далее необходимо собрать анамнестические данные — дополнительные к имеющимся в истории болезни. Мы имеем в виду те сведения, которые обычно врачами — не психиатрами не учитываются или собираются недостаточно.

4) Особенности клинической картины психотического состояния и сопоставление их как с соматическим страданием больного, так и с этиологическими факторами, которые в какой-то мере влияли в прошлом (алкоголь, травма, инфекция и др.).

Сопоставляя психотическое состояние больного с особенностями его соматического заболевания, нужно иметь в виду, что далеко не все соматические заболевания сопровождаются заметными психическими нарушениями. Вместе с тем имеются такие соматические заболевания, которые особенно часто сопровождаются более или менее выраженными и свойственными им психопатологическими симпто-мокомплексами. Так, при болезнях печени — особенно при наличии желтухи, нередко наблюдаются делириозные и преде-лириозные состояния и ипохондрические проявления; заболеваниям почек в определенных периодах при наличии выраженной азотемии свойственны острые психотические состояния со спутанностью, так называемые азотемические психозы, или же резко выраженное оглушенное состояние, эпилептиформные припадки и др.; септические состояния часто сопровождаются эйфорией, маниакальными компонентами, изменением восприятия своего тела и др. Сосудистые заболевания чисто сопровождаются страхом, тревогой, беспокойством; язва желудка и особенно двенадцатиперстной кишки, почти никогда не сопровождается психотическими состояниями. Лишь в периоде значительного улучшения соматического состояния может иногда возникнуть психическое расстройство или же при каких-либо осложнениях, связанных с язвенной болезнью (прободение и др.). Сопоставляя психические нарушения с соматическим заболеванием больного, важно обращать внимание на соотношение между тяжестью соматического заболевания и выраженностью психических нарушений. При этом следует помнить о том, что далеко не всегда отмечается определенный параллелизм между степенью выраженности психопатологических проявлений и тяжестью соматического состояния. В некоторых случаях отмечается и обратное соотношение: с улучшением соматического состояния развивается довольно выраженное психотическое состояние. Известно, что при крупозной пневмонии острое психотическое состояние с картиной яркого делирия или онейроида возникает чаще всего во время кризиса, т. е. тогда, когда соматическое состояние значительно улучшилось — когда процесс в легких уже почти закончился; при сердечных заболеваниях, сопровождающихся явлениями декомпенсации, острое психотическое состояние с яркой психопатологической продукцией нередко наступает в периоде улучшения состояния, когда исчезают отёки, уменьшается в размере печень и т. п., т. е. когда явления декомпенсации исчезают. При инфаркте миокарда иногда острые психотические состояния с делириозными переживаниями возникают при заметном улучшении состояния и т.д.

Для диагностических целей важно также учитывать возраст больного. Известно, что некоторые психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз) чаще всего развиваются в молодом возрасте. Появление, например, эпилептиформного припадка впервые в возрасте после 28—30 лет всегда должно наводить на мысль о так называемой «симптоматической» эпилепсии. Конечно, возрастному фактору следует придавать лишь относительное значение.

Диагностическая работа, проводимая регулярно, систематически, повседневно. Психиатру приходится также консультировать и тех больных соматической больницы, у которых отмечаются то невротические проявления, то отдельные психопатологические симптомы или синдромы, хотя выраженного психотического состояния у них нет. Этим симптомам также надо дать соответствующую диагностическую -и прогностическую оценку. Это и является той повседневной диагностической работой, которую проводит психиатр в тесном контакте с интернистом, хирургом и другими специалистами.

В первую очередь, приходится консультировать тех больных, у которых отмечается несоответствие между «субъективными» проявлениями, то есть жалобaми, и «объективными» данными их соматического обследования, то есть, когда при относительно большом количестве жалоб, высказываемых больными, мало «объективных» показателей, которые могли бы эти жалобы, по мнению лечащего их врача, обосновать. Сюда относятся:

1) больные, у которых основное соматическое заболевание в значительной степени регрессировало и общее состояние по объективным данным заметно улучшилось, а самочувствие больного стало хуже, жалоб появилось больше, «невротичность» его усилилась. Больной нередко пря этом становится ипохондричным, депрессивным, тревожным; иногда у него еще расстраивается сон, появляются тревожные сновидения, -гипнагогические галлюцинации и др. На высоте же заболевания, когда общее состояние было тяжелым, этих симптомов не было. Так, у больных, перенесших инфаркт миокарда, или тяжелый стенокардический приступ, — нередко, уже при относительно Хорошем состоянии, развивается значительная ипохонд-ричность, тревога, страх за свое здоровье, больные «берегут» себя больше, чем это полагается. Иногда больной, несмотря на разрешение и даже настойчивые требования врача, боится вставать с постели. В. некоторых случаях можно говорить об ипохондрическом развитии личности, как о невротическом состоянии с ипохондрическим симптомокомплексом. Это относится и к другим больным сердечно-сосудистой системы. Так, нередко при улучшении состояния (по ^объективным данным) при септическом эндокардите, когда острый период уже .прошел, больной, который на высоте болезни почти не жаловался, а иногда даже был эйфоричен и беспечен, начинает высказывать ряд жалоб, его настроение становится депрессивным, появляется раздражительность, ипохондричность и др. Вообще говоря, при ряде тяжелых заболеваний смена безразличия или эйфории депрессией и ипохондричностью является благоприятным в отношении течения основного патологического процесса показателем. Чаще всего такая динамика психического состояния указывает на регресс основного заболевания. Особенно ярко это выявляется при сепсисе (раневом и др.). Аналогичная динамика психического состояния наблюдается нередко и после тяжелых операций, травм черепа, а иногда и при внечерепных травматических повреждениях. В ряде случаев развитию ипохондричности после регресса соматического заболевания (острого периода — наиболее тяжелого) способствует иатрогения.

2)   Больные с начальной стадией некоторых соматических заболеваний.

Известно, что при начальной стадии гипертонической болезни. когда «объективно» со стороны сердца, почек и центральной нервной системы заметных отклонений отметить не удается, имеется гораздо больше жалоб всякого рода (неприятные ощущения в области сердца, плохой, тревожный сон, головные боли, раздражительность, подавленное настроение и др.), чем во 2-й и особенно в 3-й стадии болезни; то же относится и к артериосклерозу, бронхиальной астме, язвенной болезни, иногда и к болезни почек и др. Повидимому, в начальных стадиях этих заболеваний «невротичность», «ипохондричность» связаны с повышенной реактивностью организма, коры головного мозга. Отсюда чрезмерная реакция на интерорецепторные раздражения. С прогрессированием же основного заболевания, реактивность организма и тонус коры головного мозга снижаются.

3)   Наконец, имеется еще одна группа больных, которая обращает на себя внимание своим «неадэкватяым» (в отношении основного заболевания) поведением. Это — больные, которые при относительно легком соматическом заболевании, отличаются чрезмерной капризностью, невыносливостью ко всякого рода раздражителям и повышенной чувствительностью к различным медицинским мероприятиям. Таких больных нередко расценивают как «психопатов», «тяжелых невротиков», в известной мере склонных к агравации.

Имеются в виду больные с выраженным и более или менее стойким болевым синдромом. Сюда относятся многие больные, которые испытывают в течение длительного времени боли: больные после операций и больные, перенесшие ожоги, больные с язвенной болезнью и др. Наблюдения показывают, что как только острота явлений проходит и боли стихают — поведение больного резко меняется. «Психопатичность», капризность исчезают, больной становится вежливым, выносливым к различным раздражителям, спокойным и т. д. «Психопатическое» поведение больного и его «капризность» были обусловлены не характерологическими особенностями больного, как это обычно кажется, а болевым фактором, как таковым. Надо думать, что боль, как таковая, приводит к определенному патофизиологическому состоянию центральной нервной системы, к повышенной чувствительности ее к различным раздражителям. Это, повидимому, обусловлено не только реакцией больного на самую боль, но и теми биохимическими изменениями, к которым приводит сама по себе боль.

Во всех вышеописанных случаях важно проанализировать отмеченные у больных «невротические», «психотические» и «психопатические» (психопатоподобные) проявления, дав им правильную оценку. В зависимости от особенностей этих проявлений и их происхождения (соматические заболевания — определенный стадий, невротичность больного, иатрогения или другие компоненты) — должны применяться и различные терапевтические мероприятия.

Кроме указанной группы больных, у которых отмечается определенная диссоциация между соматическим и психическим состоянием, в поле зрения психиатра попадает и другая группа больных, у которых на высоте соматического заболевания, при наибольшей его выраженности, наблюдаются кратковременные, абортивные психотические состояния с помрачением сознания. Так, при явлениях сердечной декомпенсации (сердечная недостаточность) нередко развивается у больных, особенно в вечерние часы, состояние спутанности: больные, несмотря на тяжелое состояние, встают, бродят по палатам, ложатся не на свою постель. Аналогичные состояния наблюдаются и у весьма истощенных больных, особенно, если истощение связано с наличием у больного злокачественной опухоли. К утру, особенно, если больной ночью несколько часов спал, сознание проясняется — о ночном эпизоде он не всегда помнит. У других больных развивается состояние выраженного оглушения, тогда больной плохо воспринимает, порой не отвечает на вопросы, или отвечает невпопад («заговаривается») и др. Вообще, к ночи психическое состояние у ряда соматических больных ухудшается.

Наконец, следует иметь в виду, что у многих больных, страдающих соматическими заболеваниями, имеются довольно выраженные психопатологические симптомы, которые, однако, не приводят, к нарушению их поведения. Эти симптомы являются как бы обязательными ингредиентами данного основного заболевания и обнаруживаются лишь при специальном обследовании, опросе больного. Сюда относятся больные с явлениями выраженной астении или адинамии, некоторые больные, страдающие сердечно-сосудистой недостаточностью и многие другие. При обследовании выявляется, что у них имеются гипнагогические галлюцинации, иллюзорные восприятия окружающего, нарушения восприятия собственного тела, стереогностические галлюцинации и др.


* * *

Психиатр, обследующий больных, страдающих соматическим заболеванием должен:

во-первых, подробно описать отмеченные им у больного психические нарушения;

во-вторых, по возможности, дать оценку этим проявлениям с точки зрения их генеза (обусловленность соматическим страданием, случайное совпадение их с соматическим заболеванием и др.) и, в-третьих, попытаться указать их диагностическое и прогностическое значение-Динамика невропсихических нарушений при соматических заболеваниях обычно связана с динамикой основного патологического процесса, поэтому смена этих симптомов (синдромов) обычно зависит от изменения (ухудшения или улучшения) общего состояния. В ряде случаев изменения со стороны психики являются наиболее ранними симптомами, сигнализирующими начало какого-либо соматического заболевания или наступающее ухудшение и обострение состояния. Так, при заболеваниях печени появляются нарушения сна и гипнагогические галлюцинации за день-два до появления приступа болей, при язве желудка нередко приступу болей и вообще ухудшению состояния предшествует подавленное настроение, тревога, беспокойство, повышенная раздражительность и др.

Предвестниками возможного ухудшения соматического состояния бывают часто такие симптомы, как расстройство сна, тревога, беспричинный страх. Ряд психопатологических проявлений является как бы специфичным и для определенного патологического состояния независимости от диагноза основного заболевания. Так, опыт показывает, что расстройство сна в виде бессоницы, удлинение периода засыпания, тревожные сновидения и, особенно, гипнагогические галлюцинации связаны обычно с усилением токсикоза при соматических заболеваниях. Повышенная сонливость чаще всего связана с кислородным голоданием, особенно при сердечных и легочных заболеваниях. Появление сонливости вместе с апатией, вялостью и оглушенностью при почечных заболеваниях обычно подозрительно в отношении начинающейся уремии (преуремическое состояние). Смена депрессивного состояния или депрессивно-ипохондрического синдрома эйфорией нередко в ряде заболеваний прогностически должно быть расценена, как неблагоприятный показатель, особенно, если при этом еще появляется и атаксия.

Появление эйфории при сердечных заболеваниях обычно указывает на усиление явлений декомпенсации. Эйфория часто является показателем начавшегося сепсиса при раневых процессах, тяжелых ожогах и пр. Как повышенная сонливость, так и эйфория, которая часто сочетается с атаксией при различных соматических заболеваниях, связаны, как показывают наблюдения и специально проведенные исследования, с различными степенями кислородного голодания. Регресс патологического процесса при соматических заболеваниях, -объективно отмечаемое улучшение состояния нередко сопровождается продуктивной психопатологической симптоматикой. Правильной оценкой различных психопатологических проявлений при соматических заболеваниях удается в ряде случаев предупредить наступление ухудшения состояния больного. Отсюда исключительно важно во время уловить изменения в психическом состоянии соматического больного, и правильно их ощенить.

Следует также иметь в виду, что те или иные психопатологические проявления, которые развиваются при соматических заболеваниях не остаются безразличными для течения и исхода заболевания. Так, выраженная бессонница при самых различных заболеваниях и особенно сердечно-сосудистых весьма ухудшает состояние больных. Страх при стенокардии, депрессивно-бредовый синдром при болезнях печени, раневом остеомиэлите и др., характеризуя определенное патофизиологическое состояние мозга, также отрицательно сказываются на течении и исходе заболевания. Некоторые психопатологические проявления при соматических заболеваниях являются даже весьма опасными для больного: состояние возбуждения при инфаркте миокарда, эпилептический статус при почечных заболеваниях, гипертонической болезни и др. Отсюда вытекает необходимость в том, чтобы психиатр принял активное участие совместно с врачом интернистом, хирургом и др. специалистом в лечении этих больных.


Лечебная работа

Одновременно с диагностической работой врач-психиатр, работающий в соматической больнице, должен проводить и лечебную работу. Диагностическая и лечебная работа неразрывно между собой связаны.

В условиях соматической больницы психиатр должен:

1)   оказывать экстренную, неотложную лечебную помощь,

2)   проводить регулярную, систематическую лечебную работу и внедрять психотерапевтические принципы в работу всех врачей и персонала б-цы (отделения), бороться с иатрогениями и участвовать в организации «щадящего» режима в отделении больницы.

Экстренная неотложная лечебная помощь. Экстренную лечебную помощь приходится оказывать примущественно:

а)   больным, у которых развивается острое психотическое состояние, особенно, если оно протекает с возбуждением;

б)   больным, у которых развивается эпилептический статус, (гипертонический криз, преуремическое состояние и др.);

в)   больным, которые высказывают суицидальные мысли, или которые совершили попытку к самоубийству.

Если у больного, находящегося в соматической больнице, остро развилось психотическое состояние, сопровождающееся возбуждением, то необходимо прежде всего попытаться установить характер этого психотического состояния и его генез (см. выше) для того, чтобы решить вопрос о том, можно ли и следует ли больного переводить в психоневрологическую больницу или же его можно не переводить. Однако, независимо от того, где буДет в дальнейшем находиться больной, необходимо срочно принять меры к купированию возбуждения, так как состояние возбуждения является фактором, весьма ухудшающим соматическое заболевание. Кроме того, каждый больной в состоянии возбуждения, как говорилось выше, дезорганизует порой всю работу отделения и очень травмирует других больных. При оказании экстренной лечебной помощи желательно, по возможности, больного изолировать от других больных — перевести его в отдельную небольшую палату, или же вывести на время других больных из палаты, где находится больной в психотическом состоянии.

Мероприятия по купированию возбуждения должны быть разными в зависимости от того, наблюдается ли возбуждение у психического больного, ошибочно попавшего в соматическую больницу (см. выше) или же у больного с тем или иным соматическим заболеванием, сопровождающимся симптоматическим психозом. В первом случае применяются обычные способы купирования возбуждения (апоморфин, гексенал или пентотал, мединал, хлоралгидрат и др.) (см. специальное методическое письмо по купированию возбуждения - Инструктивно-методическое письмо по вопросу купирования и лечения психомоторного возбуждения у психических больных. МЗ РСФСР. Госуд. научно-исслед. института психиатрии. Москва, 1953 г.). Выбор того или иного средства и их сочетания, точно так же, как и определение дозировки этих лекарственных веществ обусловливается, как особенностями состояния больного, его возрастом и другими моментами, так и тем временем, которое потребуется для доставки больных в психоневрологическую больницу. Купировать возбуждение нужно немедленно.

При симптоматическом психозе, или в тех случаях, когда-психическое расстройство сочетается с каким-либо соматическим заболеванием, необходимо при выборе средств для купирования возбуждения особенно учитывать соматическое состояние больного. Следует иметь в виду при этом, что при болезнях печени и почек необходима исключительная осторожность при назначении снотворных из группы барбитуратов; при сердечно-сосудистых заболеваниях большая осторожность нужна при назначении хлорал-гидрата. Точно также лучше не назначать хлорал-гидрат в тех случаях, когда больной является алкоголиком, или в -прошлом употреблял большое количество алкоголя. В тех случаях, где имеется заболевание печени, снотворные, если в этом есть необходимость, лучше применять в виде клизмы или свечей. При сердечных заболеваниях небольшие дозы снотворных из группы барбитуратов переносятся хорошо и обычно оказываются полезными. Почти во всех случаях при состояниях возбуждения у соматических больных целесообразно-применить сернокислую магнезию с бромом внутривенно или внутримышечно — это почти всегда безопасно и обычно полезно. Сернокислая магнезия с бромом значительно усиливает действие снотворных — поэтому снотворные можно при этом применять в малых дозах. Если у больного в состоянии возбуждения отмечается и выраженный болевой синдром, то следует средства, купирующие возбуждение, сочетать с болеутоляющими. Так, при возбуждении, наблюдающемся у больных с инфарктом миокарда хорошо действует промедол подкожно (1% — 1-2 мл.) и сернокислая магнезия с бромом и мединалом внутримышечно или мединал, per rectum, а сернокислая магнезия внутримышечно. Естественно, что одновременно с этим назначают и сердечные средства. Принцип сочетания различных лекарственных веществ должен быть широко использован. При этом необходимо стремиться к тому, чтобы применять наркотические и снотворные в минимальных дозах, увеличивая их эффективность различными средствами (сернокислая магнезия, диуретин и др.); применяют одновременно с этим также и средства, необходимые для лечения основного страдания -больного. Важно также выбирать наиболее удобный и наиболее полезный для каждого больного способ введения лекарственного вещества.

В психоневрологическую больницу больного лучше направлять в сонном состоянии. Поэтому необходимо добиться, чтобы больного переводили вскоре после того, юак применены средства, купирующие возбуждение. Если же больной не подлежит переводу в психоневрологическую больницу, то следует организовать за ним уход в условиях соматической больницы: специальный пост, изоляция от окружающих больных, назначение соответствующего лечения, направленного преимущественно на> успокоение больного я прекращение состояния возбуждения.

При эпилептическом статусе также следует применять экстренные мероприятия для ликвидации этого опасного для больного состояния. В умазанных случаях обычно наиболее эффективным является сочетание гексенала с мединалом, хлорал-гидратом, сернокислой магнезией и бромом. Однако, это сочетание не всегда может быть применено для снятия статуса у больного с тяжелым соматическим заболеванием. Так, например, если статус развился у больного, страдающего заболеванием почек (нефрит, нефрозонефрит и др.), то гексенал и пентотал категорически противопоказаны. Лучше вообще обходиться без препаратов (барбитуровой кислоты. Применение сочетания сернокислой магнезии с бромом (внутримышечно или внутривенно) с хлорал-гидратом per rectum часто бывает достаточным, чтобы оборвать эпилептический статус в указанных случаях. Иногда приходится прибегать и к спинномозговой пункции. При гипертоническом кризе, сопровождающемся эпилептическим статусом, не рекомендуется применять хлорал-гидрат. Вместо хлорал-гидрата в этих случаях следует применять мединал, вводя его в виде клизмы или свечей или внутримышечно и т. д. Таким образом, в каждом отдельном случае необходимо строго учитывать особенности соматического состояния у больного с теми или иными психическими нарушениями.

Если больной высказывает мысли о самоубийстве или совершает суицидальную попытку, то экстренная психиатрическая помощь нужна преимущественно в виде инструктажа персонала об уходе и надзоре за больным, если он не может быть переведен в психоневрологическую больницу. Не всегда целесообразно организовать неотступный от больного пост. Это часто волнует больных и все время им напоминает о совершившемся. В этих случаях следует осуществлять незаметные для больного способы наблюдения за ним. В ряде случаев важно также провести соответствующую психотерапию с больным и назначить лекарственное лечение.

Систематическая лечебная помощь. Что касается оказания повседневной систематической лечебной помощи больным, находящимся в соматической больнице, то прежде всего следует подчеркнуть необходимость проводить в отношении наблюдаемых психиатром больных психотерапию. Психотерапия должна осуществляться как психиатром, так и курирующим врачом, которого порою приходится соответствующим образом инструктировать, подчеркивая при этом индивидуальные особенности больного. Далее психиатру следует принимать повседневное участие в лечении тех больных, у которых отмечаются психопатологические проявления, ухудшающие состояние больного и осложняющие основное (соматическое) заболевание. Имеются в виду различные расстройства сна, депрессивные состояния, головные боли, невротические наслоения и др. В указанных случаях чаще всего приходится применять седативные средства, а иногда и стимулирующие или сочетание седативных и снотворных со стимулирующими. При этом следует иметь в виду, что из седативных средств особенно хорошо влияет при соматических заболеваниях пустырник, особенно в сочетании с малыми дозами брома. Весьма хорошо влияет эта микстура на больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Прибавление к указанной микстуре малой, порой ничтожной дозы мединала нередко является достаточным для того, чтобы вызвать довольно длительный, глубокий ночной сон у больных, страдающих гипертонической болезнью, стенокардией, инфарктом миокарда. В ряде случаев целесообразно присоединить к указанной смеси малые дозы кодеина или дионина, папаверина и др., особенно если отмечается депрессивный фон настроения. В смысле лекарственных назначений возможны значительные вариации в зависимости от тех психических нарушений, которые отмечаются у больного. Следует лишь избегать нагромождения лекарственных назначений, а потому все назначения нужно ■строго согласовать с основным лечащим врачом, внося свои коррективы и добавления.

Активно психиатр должен участвовать в лечении больных с болевым синдромом (поражение костей, послеоперационные боли, каузалгии, язвенная болезнь и др.). В хирургическом отделении больным, жалующимся на боли, легко назначают морфин, пантопон, к которым больные с болевым синдромом быстро привыкают, они сравнительно быстро становятся наркоманами. Поэтому следует стремиться к тому, чтобы морфин и пантопон заменить другими болеутоляющими средствами, не вызывающими привыкания к ним. Хорошим болеутоляющим средством является промедол, к которому привыкание почти не отмечается. Нередко хорошо действует также сочетание различных болеутоляющих средств с малыми дозами снотворных, которые усиливают действие болеутоляющих. Можно также применять внутримышечное введение пирамидона или анальгина с новокаином и др. Хорошо также чередовать одни болеутоляющие с другими.

Наконец, психиатр в общесоматической больнице должен участвовать в организации лечения удлиненным сном больных, страдающих соматическими заболеваниями, которым показано это лечение. Совместно с курирующим врачем, психиатр должен наблюдать этих больных в процессе лечения, сочетая основное лечение с психотерапией, учитывая те или иные изменения в невропсихическом состоянии под влиянием лечения и т. д.

Организационная работа (вопросы организационного характера).

1) Прежде всего необходимо, чтобы психиатр, работающий в соматической больнице, пользовался беспрепятственным правом направления больных обслуживаемой им больницы в психоневрологический стационар. Отсюда следует, что он должен быть в известной мере подчинен городскому или областному психиатру и должен находиться в контакте с психоневрологическими диспансерами и больницами города, района, области, края.

Важно, чтобы психиатр соматической больницы интересовался дальнейшей судьбой направленного в психоневрологическую больницу больного. Это важно как и в смысле учета своих диагностических ошибок, так и в смысле разработки материала с целью подведения итогов своей работы и т. д. Поэтому необходимо, чтобы, во-первых, психиатр соматической больницы посылал бы туда свое подробное заключение с указанием проведенных лечебных мероприятий («путевка») , во-вторых, чтобы при выписке этого больного из психоневрологической больницы направлялась врачу-психиатру соматической больницы выписка из истории болезни больного с указанием динамики заболевания, данных лабораторных исследований и др. Больной, по выписке из психоневрологической больницы, должен явиться к направившему его врачу-психиатру, который уже затем направляет больного в психоневрологический диспансер для наблюдения и лечения или же оставляет его под своим наблюдением в поликлинике соматической больницы. Желательно, чтобы и врач-куратор присутствовал при явке больного к врачу-психиатру, как в целях повышения психиатрических знаний у интерниста, так и в целях полноты катамнестического наблюдения.

2) Большую работу должен проводить психиатр в соматической больнице по внедрению в работу врачей и всего персонала психотерапевтического подхода к больному и по организации «щадящей» для больного обстановки.

Для этой цели необходимо:

а)   В историях болезни обследуемых психиатром больных делать соответствующие указания об обращении с больным, о той психотерапии, в какой больной нуждается и о том, как и кому ее проводить. Кроме того, следует после обследования больного поговорить о лечении и о подходе к больному с врачом, который курирует больного.

б)   Время от времени участвовать в общих обходах врачей с тем, чтобы затем можно было сделать свои замечания и дать указания о неправильном, с психотерапевтической точки зрения, обращении с тем или иным больным. До сих пор еще в ряде, больниц зачитывают у постели больного историю болезни, говорят о диагнозе и др., способствуя этим развитию иатрогений.

в)   Выступать на общебольничных конференциях с демонстрацией больных, у которых наступило улучшение под влиянием проведенной психотерапии. Важно также показывать больных с «иатрогенными» заболеваниями. Желательно также, чтобы время от времени психиатр делал на общебольничных конференциях доклады, в которых обобщаются данные о психических нарушениях при той или иной соматической болезни. Следует также сделать и отчетный доклад о проделанной за год работе.

г)   Со средним и младшим медицинским персоналом следует регулярно проводить беседы и занятия о психотерапевтической работе с больным, о роли психического фактора в развитии болезни и лечении соматического больного, о психических нарушениях при соматических заболеваниях, о лечении психических больных и о мерах экстренной помощи при остро развившихся психотических состояниях и др.

д)   Психиатр должен также принять участие и в размещении больных по палатам. Так, в ряде соматических больниц принято больных с однородным диагнозом концентрировать в одних палатах. В отношении некоторых форм заболеваний это весьма нецелесообразно. Например, больные, страдающие инфарктом миокарда и стенокардией легко индуцируют друг друга. Кроме того, такие больные обычно очень тяжело реагируют на ухудшение состояния соседа. Поэтому лучше, чтобы подобные больные, по возможности, были изолированы друг от друга. Между тем, весьма целесообразно, помещать больных, подлежащих хирургической операции, вместе с больными, которые аналогичную операцию уже перенесли и которые находятся в стадии выздоровления. Перенесшие операцию обычно успокаивают больных, которые очень тревожатся в связи с предстоящей операцией. Вообще, вопрос о правильном размещении больных в соматических больницах весьма важен, и психиатр должен дать соответствующие указания в этом направлении. Большое участие должен принять психиатр в организации хирургического отделения больницы, подготовки отдельных больных к операции и др. Опыт показывает, что больные до операции и во время операции часто весьма травмируются как обстановкой, хирургического отделения (тяжелые больные, разговор об операции), так и сггмой операцией, особенно если она производится под местной или спинномозговой анестезией. Наблюдения показали, что так называемые «послеоперационные» и «операционные» психозы чаще возникают у тех больных, которым операция была проведена под местной или спинномозговой анестезией. В известной мере это объясняется тем, что при местной анестезии больные обычно очень волнуются во время операции, несмотря па то, что болей они и не чувствуют; больных травмируют лязг инструментов, беспокойство и тревога хирурга, реплики хирурга во время операции, обращение к ассистирующей сестре с просьбой дать тот или иной инструмент — «дайте нож, скальпель, пинцет» и др. Таким образом, операция в указанных случаях часто является психической травмой. Целесообразно поэтому больным, которым операция производится под местной аяестезией, вводить также небольшую дозу гексенала или пентотала внутривенно или внутримышечно для того, чтобы больной во время операции находился в сонном состоянии.

е)   Наконец, весьма желательно, чтобы психиатр имел в соматической больнице свой кабинет для проведения индивидуальной пси-хотерации и для подробного обследования больного.

ж)   При выписке больных, которые консультировались у психиатра, дальнейшие рекомендации до наблюдению, лечению, трудовые рекомендации и др. должны быть согласованы с психиатром.



ПРИЛОЖЕНИЕ.

Схема обследования нервно-психического состояния

Фамилия_____________ Имя______________ Отчество____________

Возраст ________________

Отделение _________________ № истории болезни_______________

Диагноз соматический _______________________________________

Причина обследования: направлен врачом в связи с _____________

по просьбе больного__________ по другим причинам _____________

Дата обследования __________________

А. Жалобы и дополнительные анамнестические сведения.

1.  Жалобы больного:

2.   Симптомы, выявленные опросом: (колебания и расстройства, настроения, раздражительность, тоска, беспокойство, галлюцинаторные и бредовые проявления, головные боли, головокружения, расстройства сна — период засыпания, гипнагогические Галлюцинации, тревожные сновидения, особенности пробуждения, припадки, обмороки и др.).

3.   Переживания в связи с соматическим заболеванием (отношение к своему заболеванию и реакция на болезнь и др.).

4.   Начало развития болезненных проявлений со стороны нервной системы и психики (когда впервые они проявились, как видоизменились, с чем связывает их больной: психическая травма, соматическое заболевание и другие моменты).

5.  Как отразилось соматическое заболевание на нервнопсихическом состоянии. Динамика нервнопсихического состояния за период соматического заболевания.

6.  «Нервность» и психопатологические проявления в прошлом. (Лечился ли у невропатолога, психиатра, были ли припадки, снохождения, галлюцинаторные проявления, расстройства настроения и др.).

7.  Характерологические особенности: а) в прошлом; б) в настоящее время.

8.  Наркотики. Употреблял ли алкоголь, реакция на алкоголь, курение, другие наркотики.

9.  Психические травмы. Травмы черепа. Реакция на них.

10.  Инфекционные и соматические заболевания в прошлом. Реакция на эти заболевания. Повышение температуры.

11.  Половая жизнь и семейно-бытовые условия.

12.  Наследственность.

13.  Переживания в связи с профессиональной работой (отношение к ней, как справляется, конфликты, трудности, утомляемость, в чем сказывается и др.).

14.  Интересы больного, его кругозор.

15.  Дополнительные данные (объективный анамнез, сведения, полученные из психоневрологического диспансера и др.).

Б. Нервно-психическое состояние.

1.  Неврологический статус.

2.  Психический статус.

В. Заключение.

1.  Диагноз. Основной синдром; как следует расценить наблюдающиеся психопатологические проявления, как они отражаются на состоянии больного. Особенности личности (предположения о типе нервной системы и др.).

2.  Предполагаемая причина нервно-психических нарушений.

3.  Роль соматического заболевания в развитии и оформлении нервнопсихических нарушений (нервно-психического заболевания).

4.  Лечебные назначения. Указания об уходе.

5.  Необходимые дополнительные исследования.

6.  Примечания.

Г. Данные динамического наблюдения (дневник).

Д. Заключение о лечебно-профилактических и социальных мероприятиях.

Заместитель начальника отдела
специализированной помощи МЗ РСФСР —
(ЕГОРОВСКАЯ Е. П.).


© ГБУЗ АО "АКПБ"
2003-2017
новости | администрация | структура | история | услуги | вакансии
вопрос-ответ | литература | творчество | ссылки